糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance,IGT)是一種處于糖耐量正常和糖尿病之間的異常代謝狀態(tài),具有高度的可逆性,在適當(dāng)措施的干預(yù)下可以向糖耐量正常逆轉(zhuǎn),阻止這部分人群轉(zhuǎn)化為糖尿病是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵。中醫(yī)將糖尿病分為上、中、下三消，分別從肺、胃、腎著手治療。但I(xiàn)GT階段，患者尚無明顯的三消癥狀，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類患者以肥胖者為多，且伴有脘腹?jié)M悶、倦怠乏力、嘔惡便溏、口膩、頭暈等，舌質(zhì)多偏淡胖，苔多白膩，中醫(yī)辨證多屬于脾虛或兼有濕濁痰瘀，與消渴病之陰虛燥熱、氣陰兩虛為主的病機(jī)有別。臨床研究亦證明，IGT患者中濕熱痰濁困脾型最為多見[1-2]。多年來，眾多醫(yī)家從脾論治糖耐量低減頗有成效，現(xiàn)論述如下。

1 古代醫(yī)家對IGT的認(rèn)識

IGT從發(fā)病機(jī)理而論當(dāng)屬中醫(yī)“脾癉”范疇[3]，《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！闭f明脾癉的特點(diǎn)是：口甘，肥胖，由多食甘美所致，甘肥厚味蘊(yùn)而為熱，內(nèi)聚陳氣阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步發(fā)展可轉(zhuǎn)為消渴，治療可用蘭草除其陳氣?！杜R證指南醫(yī)案》亦云:“口甘一證, 《內(nèi)經(jīng)》謂之脾癉。此甘，非甘美之甘, 癉即熱之謂也。人之飲食入胃, 賴脾真以運(yùn)之, 命陽以腐之, 譬猶造酒蒸釀?wù)呷?，倘一有不? 肥甘之疾頓發(fā), 五液清華, 失其本來之真味, 則淫淫之甜味，上泛不已也, 胸脘必痞, 口舌必膩……。”此“脾癉”類似于現(xiàn)代糖尿病前期，進(jìn)而可發(fā)展為消渴，即臨床期糖尿病[4]。

2 IGT從脾論治的理論探討

2.1 脾虛是IGT的重要的病理基礎(chǔ)：

中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑之海。脾主運(yùn)化、升清,“化”指脾將胃初步消化的飲食物質(zhì)進(jìn)一步消化吸收并化生成水谷精微，“運(yùn)”指脾將化生的水谷精微轉(zhuǎn)輸送至全身，營養(yǎng)機(jī)體為人體所利用。人體的氣血精液均由脾化生而成，若脾失健運(yùn)則出現(xiàn)體內(nèi)代謝失衡狀態(tài)?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識到IGT與脾的生理病理關(guān)系密切，從病因病機(jī)上說主要有脾不散精、脾虛濕困、脾虛為本痰瘀為標(biāo)等幾個(gè)方面。

2.1.1 IGT與脾不散精：劉得華[5]認(rèn)為IGT的發(fā)生與飲食失節(jié)關(guān)系密切。長期過食肥甘厚味,損害脾胃運(yùn)化功能,導(dǎo)致脾氣不能“散精”, “脾不能為胃行其津液”,使飲食精華不能“上歸于肺”而“朝百脈”,以敷布全身為機(jī)體所利用,而是留滯不化,導(dǎo)致飲食水谷精華生而不化,故而引起血糖升高。陳剛[6]認(rèn)為IGT的病因關(guān)鍵在于“數(shù)食”二字, 即“肥甘之量”相對超過了“脾之散精”功能。吳深濤[7]指出脾不“散精”是IGT的主要病理基礎(chǔ)。人體飲食能量的轉(zhuǎn)化不但靠胃腸的腐熟及吸收，關(guān)鍵的過程則必須依賴脾氣的運(yùn)化，只有脾氣的健運(yùn)，才能“中焦受氣取汁”,才能將飲食中的水谷變成氣血精微布散至五臟九竅，四肢百骸，使氣血得以充分利用。思慮過度、飲食不節(jié)等均可致脾虛不運(yùn)，脾不散精，升清降濁失司，導(dǎo)致水谷精微壅滯化濁而成IGT。楊叔禹[8]認(rèn)為糖耐量低減期的主要病機(jī)為脾氣虧虛,飲食入胃后不能正常地被“游溢精氣,散精四布”,導(dǎo)致餐后血糖異常升高。

2.1.2 IGT與脾虛濕困 黃山峰[9]認(rèn)為IGT的病因病機(jī)在于肥甘不節(jié), 脾胃受困。過食肥甘、醇酒厚味, 導(dǎo)致濕從內(nèi)生, 濕困脾胃,運(yùn)化不及, 氣機(jī)失暢。脾喜燥而惡濕, 內(nèi)濕猶如一張無形之網(wǎng), 困遏脾氣, 導(dǎo)致其不能發(fā)揮正常的運(yùn)化功能。其病機(jī)有別于脾胃自身之虛所致運(yùn)化無力。脾運(yùn)不及, 則反生濕邪, 以致濕滯進(jìn)一步加重。濕邪久蘊(yùn)又易化熱, 濕與熱結(jié)而呈現(xiàn)濕熱征象。若失治誤治, 日久則變成燥熱, 其終發(fā)為消渴。

2.1.3 IGT與脾虛為本，痰瘀為標(biāo)：安淑華[10]認(rèn)為IGT以脾虛失運(yùn)為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。無論是先天稟賦不足，還是飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦內(nèi)傷等后天因素，皆可致脾失健運(yùn)，升降失司，從而導(dǎo)致水谷精微生而不化。脾虛導(dǎo)致精微之氣不能升清而隨濁氣下流，不為機(jī)體諸臟腑所利用，且壅滯之氣郁于血分易生痰濁、瘀血。王福仁認(rèn)為IGT患者以脾虛為共同病理基礎(chǔ),臨床上又往往與痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物互相糾纏[11]。

2.2 脾胃升降失常是IGT的主要病機(jī)之一

脾胃同居中焦，通連上下，為氣機(jī)升降的樞紐。氣血精液的輸布即“運(yùn)”的過程不僅依賴脾的運(yùn)化功能，也依賴于脾胃的升清降濁功能。由于脾胃的樞紐作用，精微物質(zhì)才能上輸下達(dá)營養(yǎng)機(jī)體，糟粕之氣才能下降排出，即“清陽出上竅，濁陰出下竅”。脾升胃降兩者相互促進(jìn)相互影響，任何一方功能失調(diào)都會影響到對方，使脾胃升降失常，進(jìn)而影響機(jī)體精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)輸和利用。馬立華[12]認(rèn)為脾癉發(fā)病主要表現(xiàn)為胃強(qiáng)脾虛, 胃強(qiáng)則納食增多, 脾虛則運(yùn)化不及, 食滯胃脘, 郁遏脾氣，脾胃升降功能失常, 濕濁壅滯中焦, 進(jìn)一步加重脾虛, 脾虛則生濕,形成惡性循環(huán), 最終形成脾癉。故脾癉的主要病機(jī)為脾胃升降功能失常。

綜上所述，無論任何原因?qū)е碌钠⑹Ы∵\(yùn)、脾胃升降失常均可導(dǎo)致IGT的形成。

3 IGT從脾論治的臨床研究

古代醫(yī)家雖對脾癉有了初步認(rèn)識，但由于一定的局限性，治療方面并沒有得到進(jìn)一步的發(fā)展。20 世紀(jì)90 年代后期以來人們逐漸對IGT予以關(guān)注，臨床報(bào)道了大量中醫(yī)藥干預(yù)治療IGT 的研究成果，其中不乏從脾治療者。

3.1 臨床觀察

薄慶等[13]對110例IGT者進(jìn)行了10年的對照干預(yù)治療，治療組60例在飲食、運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上加用益氣健脾中藥(黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)、生地黃、熟地黃、玄參、麥門冬、枸杞子、山茱萸、當(dāng)歸、黃精、丹參)。結(jié)果：治療組痊愈30例，有效21例，無效9例；對照組痊愈10例，有效18例，無效22例。2組比較，治療組較對照組有顯著性差異。劉得華[5]自擬健脾散精湯(黃芪、蒼術(shù)、茯苓、山藥、桑白皮、柴胡、荔枝核)治療糖耐量低減患者31例，經(jīng)過2個(gè)月治療FBG、HbA1c均恢復(fù)正常，2小時(shí) PBG雖未降至7.8 mmol/L，但差異較前有顯著意義。史淑榮[14]予健脾益氣利濕湯(生黃芪、生地、黨參、茯苓、 山藥、葛根、桑白皮、知母、鬼箭羽、草決明、黃連、陳皮、清半夏、石菖蒲)治療糖耐量低減患者138例，一個(gè)月后觀察OGTT試驗(yàn)、癥狀及體重指數(shù)變化，結(jié)果顯示總有效率為94.9%。結(jié)論：中藥干預(yù)糖耐量低減效果顯著。周祥蘭等[15]治療IGT以“滋脾運(yùn)津”為立法，將60例糖耐量低減者隨機(jī)分為兩組，治療組給予參芪降糖顆粒(主要成分包括人參、茯苓、黃芪等藥物)，對照組予以安慰劑治療14天。結(jié)果治療組OGTT試驗(yàn)、血漿胰島素、C肽各時(shí)限指標(biāo)較治療前均有顯著差異，而對照組治療前后無明顯變化。研究結(jié)果表明參芪降糖顆粒對糖耐量低減患者的糖代謝干預(yù)治療效果顯著。姜國良等[16]以健脾燥濕益氣，解毒化瘀為治療原則，將肥胖IGT 90例患者分成3組，分別給予三黃脂消飲(黃芪、黃連、大黃、蒼術(shù)、茯苓、丹參、葛根、山藥等組成)、羅格列酮、三黃脂消飲聯(lián)合羅格列酮治療4周，觀察試驗(yàn)前后2小時(shí)PG、HOMA-IR、FINS、TG、TC、BMI等指標(biāo)。結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療可提高臨床療效。

3.2 臨床經(jīng)驗(yàn)

不少醫(yī)家通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出益氣健脾治療IGT行之有效的方藥，更有甚者將其經(jīng)驗(yàn)升華為理論進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

吳深濤[7]提出運(yùn)脾散精，除其滯氣為主的調(diào)治法則。將錢氏七味白術(shù)散化裁，意以四君子湯健運(yùn)脾氣；木香理脾消滯；藿香化濁醒脾；葛根升清。全方共達(dá)健脾化濕之功。無論如何加減化裁均唯運(yùn)脾升清以助散精微為首要,提高機(jī)體運(yùn)化水谷之力,增強(qiáng)機(jī)體散精利用之功。同時(shí)滯行濁化有利于脾氣散精,合之更益于復(fù)其水谷代謝之平衡。王福仁以健運(yùn)脾氣、散精化濁為治療原則,常用藥有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、蒼術(shù)、黃精、葛根等[11]。其中,黃芪益氣升陽以助脾之升清;山藥“善攝脾精”,生津以止消渴;黃精養(yǎng)脾陰,且補(bǔ)而不膩;蒼術(shù)健脾祛濕,性雖溫燥,但運(yùn)脾功著,以展其化輸之功。楊叔禹[8]針對IGT期脾氣虧虛的主要病機(jī)制定了以補(bǔ)脾益氣為主的基本治法。此期由于沒有明顯的臨床癥狀,選用補(bǔ)脾藥物應(yīng)遵循“法重補(bǔ)脾氣,藥用甘柔平”的原則。常用:黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等,這些中藥不僅可以長期服用,并可制成藥膳。

亦有醫(yī)家注重恢復(fù)中焦氣機(jī)，如陳霞波[17]采用健脾化濕，升清降濁法(基本方：黃芪、山藥、生山楂、生麥芽、生雞內(nèi)金、生扁豆、絞股藍(lán)、決明子、葛根)為主治療IGT，實(shí)踐表明能夠有效地改善癥狀，降低餐后血糖，干預(yù)IGT向臨床糖尿病發(fā)展。另有用辛開苦降法治療收到良好療效者，如馬立華[12]用半夏瀉心湯加減(半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、荔枝核、鬼箭羽、蒼術(shù)、玄參、黃芪、山藥、大棗、甘草)治療脾癉，認(rèn)為辛能升清、苦能降濁, 辛開苦降法能順應(yīng)脾胃生理特性,宣暢三焦氣機(jī), 解除脾氣郁遏, 恢復(fù)脾之健運(yùn)功能, 清除中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié),從而治療脾癉。

4 小結(jié)

關(guān)于IGT的中醫(yī)藥治療，不少醫(yī)者提出了各種辨證方法，如從肺、脾、腎辨證，或從陰虧、燥熱、氣虛、痰濁、濕阻、瘀血立論，各有所長所偏。通過上述文獻(xiàn)可知，IGT的發(fā)生發(fā)展與脾關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為IGT為津液代謝失常的疾病，肺、脾、腎及三焦、膀胱在津液代謝中均起著重要作用，然脾居中焦屬土，為氣機(jī)升降的樞紐，斡旋于諸臟腑之間，現(xiàn)代人飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，“飲食自倍，腸胃乃傷”，導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)過重，此為IGT發(fā)生之病因；脾氣受損，則諸臟腑亦受累，水液代謝隨之出現(xiàn)障礙，不能“水精四布，五經(jīng)并行”，以致內(nèi)生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，此為IGT發(fā)展之病機(jī)；同時(shí)，IGT的中醫(yī)臨床分型研究結(jié)果表明，脾虛濕阻型IGT患者最多見，故從脾論治IGT既切中病機(jī)又符合臨床實(shí)際。從脾論治IGT的辨證突出了“脾為后天之本” 的思想，強(qiáng)調(diào)了脾在本病發(fā)生發(fā)展中的始動因素和關(guān)鍵作用，故在治療上重視運(yùn)脾。另外，脾的功能需依賴脾胃氣機(jī)升降正常，故助脾運(yùn)的同時(shí)還應(yīng)考慮到恢復(fù)中焦氣機(jī)，值得學(xué)習(xí)借鑒。

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