張 麗

血管搭橋技術(shù)是處理顱內(nèi)復雜動脈瘤的重要手段。目前常用的移植血管有大隱靜脈、橈動脈、顳淺動脈、枕動脈等。根據(jù)它們提供的血流量,大隱靜脈為高流量搭橋,橈動脈為中流量,顳淺動脈、枕動脈為低流量。顱內(nèi)動脈累及頸內(nèi)動脈或椎基底動脈需行載瘤動脈閉塞者行高流量搭橋治療。對血流量需求相對較少部位的動脈瘤可行低流量或原位搭橋。因此,加強顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的術(shù)后護理,能夠保證手術(shù)治療效果,提高手術(shù)成功率。我科2009年2月—7月采用自體大隱靜脈或橈動脈移植、顱內(nèi)外血管搭橋、動脈瘤孤立技術(shù)治療巨大動脈瘤3例,效果良好?，F(xiàn)將有關(guān)護理報告如下。

1 病例介紹

[例1]男,22歲,自幼發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,突發(fā)左側(cè)肢體無力1年,數(shù)字減影血管內(nèi)造影(DSA)診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤,采用右側(cè)頸外動脈、大隱靜脈、右側(cè)大腦中動脈搭橋+巨大動脈瘤孤立術(shù)。病人術(shù)后1周腦血管造影復查顯示,搭橋血管通暢,無并發(fā)癥發(fā)生。

[例2]男,67歲,因右眼視力進行性下降7個月,DSA診斷為右頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤,采用右頸內(nèi)動脈、右大隱靜脈移植、大腦中動脈搭橋+巨大動脈瘤孤立術(shù)。

[例3]女,36歲,發(fā)作性意識不清伴惡心嘔吐3周,DSA診斷為左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上端巨大動脈瘤,采用左側(cè)頸內(nèi)動脈、橈動脈、大腦中動脈搭橋加巨大動脈瘤孤立術(shù),術(shù)后病人出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱。

2 術(shù)后護理

2.1 體位 病人術(shù)畢入重癥監(jiān)護病房,麻醉未清醒者給予平臥位,頭偏向患側(cè),并注意保持呼吸道通暢;清醒病人給予床頭抬高15°～30°臥位,以利于腦靜脈回流,防止腦水腫。盡量減少頭部活動,防止移植血管扭曲。

2.2 重癥護理 設(shè)專人監(jiān)護,給予吸氧,進行心電監(jiān)護及血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。密切觀察意識、瞳孔的變化,用格拉斯哥評分判斷病人意識狀態(tài),詳細記錄運動、感覺及各種反射的變化。定時測量體溫,如體溫高及時給予降溫,以免加重腦組織耗氧。準確記錄24 h出入量,保持水電解質(zhì)平衡。注意觀察傷口敷料情況及引流液的顏色、量,并做好記錄。妥善固定引流管,防止引流管扭曲、打折,搬動病人時夾閉引流管,防止引流液逆流。2 h翻身、叩背1次,及時吸痰,防止肺部感染;做好皮膚護理,防止壓瘡的發(fā)生。每日做口腔護理2次。留置導尿管者每日用碘伏清潔尿道口1次,觀察尿液的顏色、性質(zhì),定時夾閉尿管,防止尿液反流。清醒病人術(shù)后第1天給予口服流食,有意識障礙者行鼻飼流食。

2.3 嚴密觀察顱內(nèi)出血 由于術(shù)中、術(shù)后抗凝藥物的常規(guī)應(yīng)用,極易引起顱內(nèi)出血,所以術(shù)后病人返回重癥監(jiān)護病房時,接診護士要詳細了解手術(shù)過程及術(shù)中出血情況、抗凝藥物的應(yīng)用等。術(shù)后24 h內(nèi)嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況,持續(xù)心電監(jiān)護?？刂蒲獕涸?130～140)/(80～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),防止血壓過高再灌注引起腦出血及血壓過低腦灌注量不足引起腦缺血。對有動眼神經(jīng)麻痹的病人,因其瞳孔散大,觀察時應(yīng)注重意識狀態(tài)及生命體征變化。若麻醉未清醒或短暫清醒后又發(fā)生意識障礙進行性加重者,應(yīng)警惕顱內(nèi)出血、吻合口瘺的可能。

2.4 腦缺血的觀察與護理 腦缺血的發(fā)生與術(shù)中血管阻斷時間密切相關(guān)。術(shù)中采取加深麻醉、降低腦部溫度可增加腦組織對缺血的耐受性;輕度提高全身動脈壓可通過側(cè)支循環(huán)增加阻斷動脈遠側(cè)的局部腦血流量。術(shù)后注意觀察病人有無動脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn),如有意識障礙、一側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語或偏盲等,應(yīng)保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧(2 L/min～3 L/min),定時給予甘露醇加地塞米松脫水。有腦缺血癥狀者采用“三高治療”,即高血壓、高血容量和血液稀釋療法,有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧,但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險。治療期間嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、顱內(nèi)壓及生命體征變化。應(yīng)用擴容治療,保證每日輸液量在4 000 mL以上,晶體∶膠體=3∶1。術(shù)后 1周～2周每天行床旁經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,測定搭橋血管的血流速度,如無異常發(fā)現(xiàn),1周后行CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(M RA)檢查,觀察搭橋血管通暢情況及其形態(tài),或常規(guī)血管造影。

2.5 抗凝治療及護理 為防止吻合口血栓形成,術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療,口服拜阿司匹林100 mg,每日1次?？鼓幍膽?yīng)用可引起顱內(nèi)或其他部位出血,抗凝治療期間護理中各項操作要輕柔,密切觀察皮膚、黏膜、傷口、顱內(nèi)等出血傾向。監(jiān)測凝血 4項,根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大,抗凝藥、激素的應(yīng)用,需要特別注意預防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。術(shù)后常規(guī)使用抑酸劑、胃黏膜保護劑,注意觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)。

2.6 肢體護理 對切取橈動脈的上肢應(yīng)觀察傷口有無滲血、滲液、水腫以及皮膚溫度、色澤、末梢循環(huán)情況。對切取大隱靜脈的下肢,觀察足背動脈的搏動情況及病人右下肢皮膚傷口及血液循環(huán)情況,抬高下肢 15°～30°,增加下肢靜脈血液回流,減輕局部腫脹,防止下肢靜脈血栓形成。

2.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴重的分解代謝,使血糖增高、乳酸堆積,后者可增加腦水腫[1]。營養(yǎng)治療也是臨床治療的重要組成部分,為保證足夠營養(yǎng)和熱量,促進腦組織恢復,防止加重腦水腫,給予高糖、高蛋白、高維生素飲食,做好飲食指導。必要時靜脈輸入白蛋白、血漿等,確保水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.8 出院指導 偏癱者采取針對性的護理措施,防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮及壓瘡。進行科學的康復訓練,并詳細指導院外用藥,如降壓藥、抗癲癇藥用法的注意事項,定時隨診。

3 小結(jié)

手術(shù)直接夾閉動脈瘤頸或血管內(nèi)栓塞動脈瘤腔,同時保持載瘤動脈通暢是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的最佳方法。近年來,由于新技術(shù)、新材料的應(yīng)用,使一些位置特殊的巨大動脈瘤和梭形動脈瘤可以成功夾閉或栓塞,同時載瘤動脈的通暢率大為提高。即便如此,仍有一小部分巨大動脈瘤和梭形動脈瘤夾閉或栓塞困難,需采用閉塞載瘤動脈的治療方法。單純閉塞載瘤動脈后,約30%的病人會出現(xiàn)載瘤動脈遠端腦缺血的臨床表現(xiàn),其中又有30%的病人將造成永久性神經(jīng)功能損害。所以,閉塞載瘤動脈前必須進行載瘤動脈遠端側(cè)支循環(huán)評價,如載瘤動脈遠端側(cè)支循環(huán)代償不良,則閉塞載瘤動脈前必須行閉塞血管遠端的血流重建手術(shù),以保證載瘤動脈遠端腦組織的血液供應(yīng),防止腦缺血現(xiàn)象的發(fā)生[2]。

[1]曹偉新.外科護理學[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:371.

[2]李萌.不同術(shù)式顱內(nèi)外血管搭橋在顱內(nèi)動脈瘤治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2006,44(2):129-132.