付金強,烏建平 ,黃載星,文德福

FU Jin-qiang,WU Jian-ping,HUANG Zai-xing,WEN De-fu

(四川省樂山市人民醫(yī)院,四川樂山 614000)

臨床中可引起消化道出血的疾病很多,如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室以及消化道血管畸形等。采用常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查有時不能明確出血的原因和部位,而外科手術(shù)探查盲目性和危險性大,行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查以期早發(fā)現(xiàn)病變部位并采取相應(yīng)的治療,能及時挽救患者生命,縮短病程,降低盲目性和危險性。本文回顧性分析血管造影及介入治療消化道出血患者 60例次,旨在探討其臨床診斷價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 58例患者共做 DSA 60例次,男33例,女 27例,年齡 20～72歲,年齡中位數(shù) 51.3歲。主要癥狀為黑便或血便,部分患者同時伴有腹痛、頭暈等癥狀。26例患者反復多次出血,經(jīng)內(nèi)窺鏡(胃鏡、結(jié)腸鏡)和消化道鋇餐檢查未明確出血原因和部位。其中有 2人行 2次 DSA,第 1次正常,第 2次陽性。

1.2 設(shè)備 采用日本島津公司 1250 mA DSA數(shù)字攝影機(MH-200 Digiter prem ier)。

1.3 檢查方法 術(shù)前肌肉注射 654-210 mg,所有患者均在心血管造影機上進行 DSA檢查。常規(guī)準備后,采用 Seldinger技術(shù)由右側(cè)股動脈穿刺插管,用 Teru2mo公司產(chǎn) 5F的 Cobra或 yashiro導管選擇性插管造影,根據(jù)臨床情況一般首先檢查最可疑出血的動脈,再依據(jù)有無病變和病變的具體部位作進一步的超選擇性造影或其他血管的選擇性造影檢查。13例用上海信誼藥廠產(chǎn)60%復方泛影葡胺,27例用上海奈科明公司產(chǎn)300mgI/ml的碘海醇注射液。腸系膜上動脈和胃十二指腸動脈造影時劑量 8～15m l,注射速度 3～5 ml/s;腸系膜下動脈或超選擇造影時劑量 5～10 ml,注射速度 2～4m l/s。攝片速度均為 3～4幀 /秒,連續(xù)攝影至靜脈期。采用 DSA實進圖像采集功能進行圖像的采集并實施減影。對腸道氣體干擾嚴重和呼吸干擾嚴重者加作實時平滑蒙片 DSA法(RSM-DSA)。若出血部位與小腸氣重疊,可讓患者轉(zhuǎn)動體位或進行斜位 DSA。DSA明確診斷后,采用導引鋼絲定位標記,進行手術(shù)治療或明膠海綿粉或加彈簧栓子栓塞。

2 結(jié)果

非出血期 26例次患者血管造影,陽性 12例次(46.15%),其中黑色素瘤轉(zhuǎn)移 1例;小腸血管畸形 7例,表現(xiàn)為血管粗細不均,呈叢狀,可見囊狀擴張,腸壁呈點片狀濃聚,靜脈提前顯影;右肝動脈畸形 3例,腸系膜上動脈血栓形成;腸系膜下動脈造影結(jié)腸脾曲出血 1例。出血期 34例次血管造影,陽性 27例次(79.41%),其中結(jié)腸血管發(fā)育畸形 6例,小腸腫瘤 10例,小腸炎癥出血 4例,結(jié)腸惡性腫瘤 5例,Meckelis憩室 2例。均手術(shù)病理證實,與血管造影定位相符。21例造影陰性患者中,手術(shù)后經(jīng)病理證實以炎癥、息肉、憩室病變居多。

3 討論

消化道出血有些是隱匿性消化道出血,常規(guī)的胃腸道檢查如內(nèi)窺鏡和 X射線鋇餐不能發(fā)現(xiàn)和定位病變;有些是動脈性出血,由于出血速度快,失血量大,常規(guī)的內(nèi)科治療諸如收縮血管、增加血容量、止血劑、三腔二囊管壓迫、冰水等一般達不到止血效果,往往需要外科手術(shù)探查治療。但是術(shù)前往往不能確定出血原因、出血的確切部位及受累血管分布的具體情況,常規(guī)的探查及切除器官的手術(shù)既費時間又會給患者造成較大的損傷,有可能延誤或不同程度加重病情,常常在治療過程中因失血性休克而死亡。利用介入放射學技術(shù)可以顯示和確認出血的具體情況,為外科手術(shù)探查治療或介入栓塞治療提供可靠的保證。

DSA是一項操作簡便、應(yīng)用安全的臨床診斷手段[6],通過選擇性或超選擇性的腸系膜上、下動脈和胃及十二指腸動脈的造影檢查,不但可發(fā)現(xiàn)大于 0.5 ml/min的動脈分支的點狀出血部位,更可進一步顯示導致出血的原因及疾病的范圍,達到確診的目的。不僅為外科手術(shù)提供詳細的資料,更可經(jīng)導管注入藥物給予及時治療。消化道出血血管造影征象:①造影劑外溢,這是出血的直接征象。表現(xiàn)為局部造影劑異常聚集,外溢的造影劑可以為小片狀并恒定存在至靜脈晚期,很長時間后才逐漸彌散或隨著消化道的蠕動及消化液的稀釋逐漸變淡。其病因大多為動脈瘤破裂、外傷、潰瘍等。②病變異常血管,多為出血的間接征象。在腫瘤病變顯示出異常的腫瘤血管,腫瘤染色及周圍血管移位;血管結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)為粗細不均的血管叢,末梢血管杵狀擴張、迂曲,引流靜脈早顯影;血管瘤表現(xiàn)為豐富的血竇,供血動脈常增粗。局部血管痙攣是出血的重要間接征象,可以根據(jù)消化道出血的直接及間接征象,判斷出血部位。

DSA對內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異?；蚣毙源蟪鲅唇?jīng)內(nèi)窺鏡檢查的消化道出血,具有重要的臨床價值。檢查中避免其它組織重疊,動態(tài)觀察動脈分支、毛細血管及回流靜脈的情況。小腸及升、橫、降結(jié)腸病變目前尚無較好的診斷方法。這些部位的出血,通常以腫瘤及血管畸形居多。DSA在顯示瘤血管及血管畸形方面具有獨特的優(yōu)勢,為進一步栓塞治療或手術(shù)切除提供準確的影像依據(jù)。Edward等[1]報道 36例消化道出血行 DSA檢查。16例明確診斷,占 44%。Margulis將血管造影應(yīng)用于消化道出血診斷以來,明顯提高了對消化道出血定位診斷率,出血期診斷陽性率 75%～80%,非出血期診斷陽性率 50%～70%。國內(nèi)王壽九等報道[2],在出血的間隙期做動脈造影,陽性發(fā)現(xiàn)率為 73.8%。王義清等[3]報道出血期診斷陽性率達 72.7%。焦河等[4]報道出血期診斷陽性率達 69.9%。本組資料出血期診斷陽性率 79.41%,高于國內(nèi)報道;非出血期診斷陽性率46.15%?？傇\斷陽性率 65%,也高于 Edward S等報道,主要原因與本組近 57%的患者是在出血期作檢查有關(guān)。所以應(yīng)盡量選擇出血活動期進行檢查,危重患者如休克患者只要能捫及股動脈搏動,同時能確保必要的血源,通過輸血維持一定的血壓也能安全地進行造影。更重要的是,造影不僅有助于診斷出血的部位及病變性質(zhì),而且在顯示出血部位后可行導管灌注藥物(如垂體后葉素)或進行栓塞治療以達到止血的目的。本組資料 21例造影陰性患者中,手術(shù)后經(jīng)病理證實以炎癥、息肉、憩室病變居多。Darry LA等[5]分析造影陰性表現(xiàn)的原因主要為出血量小,每分鐘小于 1～1.5ml,或由于炎癥、息肉、憩室等病變的血管 DSA無明顯變化。

由于引起消化道出血疾病的原因多,近幾年我們采用了術(shù)前消化道鋇餐、纖維內(nèi)鏡等常規(guī)檢查結(jié)合術(shù)中腸鏡輔助定位的辦法,盡管術(shù)中腸鏡插入食管、胃十二指腸、結(jié)腸能夠發(fā)現(xiàn)黏膜下異常,如潰瘍導致出血,然而,動靜脈畸形卻常常不能被發(fā)現(xiàn)。這種方法因為胃腸道的彎曲可能損傷小腸,很難通過術(shù)中腸鏡或腸切開術(shù)來發(fā)現(xiàn)。由于動靜脈畸形導致的出血和在腸鏡檢查中損傷導致的出血很難鑒別,并且術(shù)后常發(fā)生腸麻痹。近年來新起用的膠囊內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)部分消化道出血,膠囊內(nèi)鏡的局限性是內(nèi)鏡在腸道內(nèi)移動無法控制,滯留的腸液對圖像觀察有一定影響;另外,膠囊內(nèi)鏡在腸道內(nèi)滯留而最終需要手術(shù)取出者占 1%左右,特點是無創(chuàng),但價格昂貴,尚不能普及。DSA在一定程度上彌補了傳統(tǒng)檢查方法的不足,尤其是對于血管異常導致的消化道出血,不僅可以明確出血部位,還可以明確其病變的性質(zhì)和范圍,更為重要的是在診斷的基礎(chǔ)上還有可能通過導管對出血部位直接進行治療。對于出血量大、一般情況差或合并其他臟器病變而不能耐受外科手術(shù)的患者,經(jīng)內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下止血無效時,可采用介入治療術(shù),達到較好的止血效果。

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