(廣西省柳州市腫瘤醫(yī)院,廣西柳州,545006)

原發(fā)性支氣管肺癌的發(fā)病率逐年上升,已成為最常見(jiàn)的惡性腫瘤,死亡率也呈上升趨勢(shì),盡管肺癌的發(fā)病年齡范圍較大,但主要發(fā)病年齡段在50～80歲,中位年齡或高峰期為70歲左右[1],由于老年人常常合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,肝、腎功能及骨髓造血功能衰退,對(duì)各種治療的耐受性相對(duì)較差,往往不宜進(jìn)行強(qiáng)烈的化療,而針對(duì)老年NSCLC患者的臨床試驗(yàn)卻很少,所以作者選擇55例老年非細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行大分割三維適形放療,分析其療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例老年非小細(xì)胞肺癌患者于 2000年12月至2007年12月先后完成大分割三維適形放療。男性41例,女性 14例,年齡65～86歲,平均年齡71歲。全部病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的不能接受手術(shù)或手術(shù)不能切除的Ⅰb～Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌,其中鱗癌 33例,腺癌 20例,鱗腺癌2例。根據(jù)病史,影像學(xué)資料和纖支鏡檢查結(jié)果按照1997年 UICC分期確定分期:Ⅰb期1例,Ⅱa期2例,Ⅱb期5例,Ⅲa期31例,Ⅲb期16例。所有病例均為初次治療患者,KPS評(píng)分均≥70分,治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等基本正常,無(wú)胸腔積液,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,均有臨床可測(cè)病灶。

1.2 治療方法

患者仰臥位于三維立體定位框架床上,雙臂上抱頭,真空負(fù)壓袋固定,平靜呼吸狀態(tài)下行胸部CT掃描,層厚5mm,掃描范圍從胸廓入口至肋膈角水平,將CT影像圖像資料轉(zhuǎn)到三維治療計(jì)劃系統(tǒng),放療靶區(qū)定義參考ICRU50號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)定義規(guī)定,由2名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師共同勾畫(huà)GTV,范圍包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),GTV邊界外放6mm(鱗癌)、8 mm(腺癌)為CTV(不包括預(yù)防照射淋巴結(jié)引流區(qū)),CTV外放5 mm為PTV。三維適形計(jì)劃采用威達(dá)公司W(wǎng)DSK 808治療計(jì)劃系統(tǒng),利用劑量體積直方圖對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化,以至少 90%的等劑量曲線包繞整個(gè)PTV,用西門子6 MV或8 MV X線,適形M LC檔塊照射。

1.3 放療劑量

36例患者先接受常規(guī)分割照射Dt 40～50 Gy(2Gy/f,5次/周)后再采用大分割3-DCRT,分割劑量Dt 3 Gy/y,每周5次,總劑量Dt 64～74Gy。另外有19例行全程大分割3-DCRT,分割劑量D t 2.5～3 Gy/f,每周 5次,D t 45～50 Gy后再重新定位CT掃描,行三維適形計(jì)劑量至Dt 69～75Gy,總治療時(shí)間5.0～6.0周。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放療結(jié)束后1～3個(gè)月進(jìn)行一般情況,肺功能及胸部CT檢查,近期療效按WHO制定的實(shí)體瘤近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),分為完全緩解(CR),部分緩解(PR),穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD),以CR+PR計(jì)算總有效率。遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)為總生存率。毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)采用 RTOG急性放射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。劑量限制性毒性定義為:3級(jí)或以上的放療相關(guān)的肺、食管、心臟毒性反應(yīng)的發(fā)生率大于10%。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

所有55例患者均按計(jì)劃完成放射治療,從三維適形放療結(jié)束之日開(kāi)始計(jì)算生存時(shí)間,最后隨訪日期為2008年12月,失訪2例,隨訪率為96.4%。隨診時(shí)間:12～96個(gè)月。

2.2 療效評(píng)價(jià)

CT/MRI上顯示病灶縮小或消失為診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)統(tǒng)計(jì),治療后CR10例(18.2%),PR 31例(56.3%),NC12例(21.8%),PN 2例(3.6%),總有效率74.5%(CR+PR)。第3、6個(gè)月和第1、2、3年總生存率分別為 100%(55/55)、87.3%(48/55)和 67.3%(37/55)、34.9%(15/43)、23.3%(7/30)。

2.3 毒副反應(yīng)

急性放射反應(yīng)主要是放射性肺炎及放射性食管炎,晚期放射性反應(yīng)是放射性肺纖維化。I、II級(jí)放射性食管炎發(fā)生率為分別為5%(3/55)、12.7%(7/55);放射性肺炎Ⅰ、Ⅱ級(jí)發(fā)生率為7.3%(4/55)、10.9%(6/55)。放射性肺纖維化發(fā)生率為14.5%(8/55)。

3 討 論

非小細(xì)胞肺約占肺癌總數(shù)的80%,多發(fā)于老年人群,50%以上的非小細(xì)胞肺癌患者年齡≥65歲,接近30%的患者在診斷時(shí)年齡≥70歲,對(duì)同時(shí)合并其它疾病不適于手術(shù)或拒絕手術(shù)的老年非小細(xì)胞肺癌患者,放射治療是主要治療方法[2-4]。

由于肺癌患者確診時(shí)多為中、晚期,進(jìn)一步提高療效為臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn),而腫瘤的放射生物學(xué)研究表明,在一定限度范圍內(nèi)提高放射劑量能夠增加腫瘤的消滅率和控制率,非小細(xì)胞肺癌放療中存在著明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系,在一定范圍內(nèi)增加放療劑量與提高腫瘤局部控制率有直接關(guān)系,即存在劑量效應(yīng)關(guān)系[5-7]。許亞萍等[8]2007年報(bào)道:167例老年非小細(xì)胞肺癌放療預(yù)后分析的結(jié)果,Ⅰ～Ⅱ期65例、Ⅲ～Ⅳ期102例,其中位生存時(shí)間13個(gè)月,總1、3、5年生存率分別為50.7%、15.7%和9.8%。San等[9]報(bào)道了常規(guī)單純放療33例70歲以上老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的結(jié)果,有效率為70%,中位生存時(shí)間37.4個(gè)月,3年生存率50%;中位腫瘤特異性生存率48.1個(gè)月,3年腫瘤特異性生存率達(dá) 55.3%。M artel等[10]認(rèn)為對(duì)NSCLC要產(chǎn)生>50%的腫瘤控制率,常規(guī)分割劑量需要>84Gy。

常規(guī)放療由于受到腫瘤周圍正常組織的限制不可能達(dá)到這樣的高劑量,這也是NSCLC常規(guī)放療局控率低的原因之一,改善腫瘤局部控制率的治療策略包括增加照射劑量和改變分割、縮短總治療時(shí)間;關(guān)于老年NSCLC的放療劑量及分割劑量,目前仍存在爭(zhēng)議,對(duì)于肉眼可見(jiàn)病變應(yīng)為65～70 Gy以上的高劑量,許多文獻(xiàn)報(bào)道分割劑量≥4Gy或≥5Gy的立體定向放療可提高療效,但老年患者往往合并有其它內(nèi)科疾病,放療耐受性相對(duì)較差,老年NSCLC患者放療劑量的限制性毒性主要是放射性肺炎,放射性食管炎和心血管系統(tǒng)損傷,放療原則以相對(duì)保守為宜。因此,我們選擇大分割劑量為2.5～3.0Gy,總劑量為64～75 Gy,其目的是將治療益處最大化,將治療危險(xiǎn)最小化。

3-DCRT采用精確的定位技術(shù),運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)影像進(jìn)行三維重建,并在三維立體方向上設(shè)計(jì)照射野進(jìn)行劑量計(jì)算,優(yōu)化及驗(yàn)證,從而實(shí)施精確放療,可使腫瘤組織得到更高的劑量,而腫瘤周圍正常組織的受量明顯降低[11-12],因此,三維適形放療有望降低局部復(fù)發(fā)率,適用于心、肺功能差不能耐受手術(shù)及全身化療的老年NSCLC患者,王迎選等[13]報(bào)道70例高齡非小細(xì)胞肺癌三維適形結(jié)果顯示:90%以上獲得臨床癥狀緩解,生存質(zhì)量得到改善,1年總生存率為60%。本組研究結(jié)果顯示:總的局部有效率74.5%(CR+PR)。3、6月和 1、2、3年生存率分別為 100%(55/55)、87.3%(48/55)和 67.3(37/55)、34.9%(15/43)、23.3%(7/30),提示對(duì)老年 NSCLC患者采用大分割3-DCRT進(jìn)行準(zhǔn)確的局部照射可以獲得明顯的治療效果,是一種有效的治療手段。

在不良反應(yīng)方面,早期主要是放射性肺炎,放射性食管炎,均為Ⅰ～Ⅱ級(jí),經(jīng)給予類固醇激素,抗生素等藥物治療后很快恢復(fù)正常,后期主要是放射性肺纖維化。我們?cè)谘芯磕[瘤靶區(qū)時(shí),僅包括了大體的腫瘤區(qū)及亞臨床浸潤(rùn)范圍,未行淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射,這種靶區(qū)設(shè)計(jì)縮小了照射范圍,適應(yīng)于老年患者,從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生放射性肺損傷者,多為腫瘤病灶較大受照射的肺體積多,合并有慢性肺部疾病,KPS評(píng)分較低的患者。RTOG在一項(xiàng)前瞻性研究中證實(shí)V20與放射性肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān),V 20<25%,放射性肺炎危險(xiǎn)度很小,這些提示我們?cè)谠u(píng)價(jià)治療計(jì)劃時(shí),盡量減少正常組織的受照射體積,對(duì)于老年患者應(yīng)通過(guò)優(yōu)化三維適形放療計(jì)劃,使V 20≤25%,同時(shí)參考平均肺劑量≤16.5 Gy來(lái)評(píng)價(jià)治療的安全性。對(duì)于≥70歲的老年NSCLC,療前應(yīng)充分評(píng)價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)及KPS評(píng)分,同時(shí)積極處理相關(guān)的內(nèi)科疾病,治療中出現(xiàn)劑量限制性毒性應(yīng)及時(shí)調(diào)整放療劑量或停止放療。

綜上所述,采用3-DCRT技術(shù)進(jìn)行大分割放療治療老年NSCLC是安全、有效的,尤其是對(duì)于一般情況差,合并其它內(nèi)科疾病和KPS評(píng)分低不適于手術(shù)治療的老年NSCLC患者,但其最終療效,晚期放射損傷的評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步觀察總結(jié),仍需要前瞻性的研究證實(shí)。

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