陳 偉,楊天福,馬 柯

(甘肅省臨夏州人民醫(yī)院急診科,甘肅臨夏,731100)

有機磷農藥中毒是臨床常見的急危重癥。本文對重度有機磷農藥中毒(AOPP)在運用臨床常規(guī)治療的基礎上,輔助使用紅細胞懸液,從改善患者中毒癥狀、防止中間綜合癥(IMS)、恢復膽堿酯酶、提高搶救成功率、縮短住院天數等方面進行對照觀察。我科自2005年2月～2010年2月共收治202例重度有機磷農藥中毒患者,其中100例重度有機磷農藥患者使用紅細胞懸液輔助救治,取得了較好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

202例重度AOPP患者中,隨機分為2組。A組(治療組):使用紅細胞懸液治療;B組(對照組):未使用紅細胞懸液治療。2組患者均為口服中毒。2組一般情況見表1,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標準

202例均符合《急診內科學》重度AOPP的診斷標準[1-2]:神志不清或昏迷,有的可見抽搐;伴有大汗淋漓、瞳孔極度縮小、全身肌顫、兩肺出現口羅音、呼吸困難、心跳緩慢、心律不齊、血壓下降或大小便失禁等。全血ChE活性下降到30%以下。

1.3 方法

1.3.1 洗胃:早期、徹底清除毒物是救治重度AOPP是否成功的關鍵所在。全部202例患者在入院時,不論服毒時間長短,盡早徹底洗胃,同時不斷翻轉體位,胃內不留任何死角,洗至無色、無味、無食物殘渣為止。第一次洗胃結束后,保留胃管,并置簡易胃腸減壓器,此方法為我科首創(chuàng),其目的使胃內殘留洗胃液及存于皺褶盲區(qū)的毒物,通過胃腸減壓器排除體外,效果良好。間隔6～8 h后,再行洗胃。根據患者具體情況,間斷洗胃2～4次為宜。洗胃結束后,胃管內注入生大黃粉10 g以導瀉(使用導瀉劑是否有效,我科正進行臨床觀察,目前尚無結論)。

1.3.2 阿托品的使用:快速“阿托品化”、持續(xù)用藥是合理應用阿托品的原則。其關鍵是掌握首次劑量及重復給藥的劑量、時間。首次劑量為5～10 mg靜脈注射,阿托品注射后15 min～20 min可達峰效,半衰期約為2 h,其后每隔10 min～20 min以前量的一半重復注射;“阿托品化”后改用1 mg～2 mg為維持量。注意阿托品過量中毒。

1.3.3 復能劑的使用:膽堿酯酶重活化劑亦稱復能劑。臨床按WHO推薦救治AOPP的首選肟類藥物—氯磷定,做到盡早、足量。以達到有效血藥濃度(>4 mg/L)為宜,首次靜脈注射2 mg,6 h重復1次。注意用量不足或給藥方法不得法(如靜脈滴注等)。鑒于毒物經肝腸循環(huán)重復吸收及血液中部分游離有機磷毒物的存在,不拘泥于各有機磷農藥中毒酶于48 h后“老化”而停用氯磷定。

1.3.4 紅細胞懸液的使用:使用紅細胞懸液的適應癥:中毒48 h,應用常規(guī)方法治療而患者中毒癥狀未見明顯減輕,或出現呼吸困難,昏迷等,血氧飽和度(SaCO2)<80%,ChE持續(xù)下降或ChE反復復查結果為“零”者。治療組患者靜脈輸入紅細胞懸液1 U,每日1次。以后視病情變化而酌情使用,可輸2～3次。輸紅細胞懸液前,完善各項相關檢查。與輸血結束12 h后,復查ChE。

1.3.5 其他綜合治療:預防腦水腫、肺水腫、維持水、電解質平衡、保持呼吸道通暢、保護心肺肝腎等重要臟器、控制感染。出現中間綜合癥,用呼吸機輔助呼吸等。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理,計量資料以均數±標準差(±s)表示,A組B組兩兩比較采用t檢驗,P<0.05為有差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

A組與B組治療后ChE活性未見明顯改變;A組中間綜合征(IMS)發(fā)生率明顯低于B組;A組中毒癥狀、體征消失率及住院平均天數均低于B組(表2)。P<0.05。

表2 2組患者治療后ChE活性及療效比較

3 討 論

有機磷農藥進入人體,人體的自身防御體系被激活,啟用存儲體內的ChE,“屏障”有機磷農藥對人體的損害。隨著外界毒物吸收數量的增加,ChE被抑制,從而失去水解乙酰膽堿的作用,人體內大量乙酰膽堿堆積,使膽堿能神經受到持續(xù)沖動,導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)為主的癥狀。

AOPP的病理基礎是:毒物入侵、ChE被抑制[3-4]。迅速清除進入體內的有機磷毒物是早期救治的關鍵;ChE復能是全程治療的重中之重。我們知道,人體內正常ChE分為:真性ChE,即乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性ChE包括丁酰ChE(BuChE)、丙酰ChE(PrChE)等。真性 ChE存在于腦、脊髓、神經節(jié)細胞、橫紋肌、紅細胞和胎盤等組織;假性ChE分布于血漿、心肌、肝等組織。全血ChE活性值,主要由AChE構成,約占全血ChE活性總值的84%[5]。為使AChE恢復其活性,途徑有三:①盡早使用肟類藥物,使其復能。所以我們倡導盡早、足量使用氯磷定,防止靜脈滴注等不得法的方法,宜盡早達到有效的血液濃度;②ChE的再生。由骨髓中紅細胞生成細胞完成,有資料顯示,AChE每日大約可恢復1%[5],需平均66 d才可恢復正常。③補充外源性ChE。國外利用生物技術表達出BuChE,并注入猴體內,以“清除”血中游離的有機磷化合物[6]。目前,國內尚無此研究。我們只能利用正常紅細胞中所含的E-AChE,作為外源補充。本研究,就是本著補充外源性AChE,以水解蓄積體內的乙酰膽堿(ACh),達到減輕毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀的目的。研究結果顯示,雖然不能提升血液中ChE百分比,但在改善中毒癥狀、體征及縮短住院天數、防止和緩解中間綜合癥(IMS)等方面,收到良好的效果。

按照衛(wèi)生部關于成份輸血的要求,我們采用紅細胞懸液進行治療。所用紅細胞懸液系根據血源情況,輸新鮮紅細胞懸液或庫存紅細胞懸液,二者效果無明顯差異。有人認為,在庫存紅細胞懸液中,隨保存時間延長,紅細胞膽堿酯酶(EAChE)水平雖可以有所波動,但在21天內無顯著下降[7]。選擇中毒48 h后輸入紅細胞懸液,正是利用各有機磷農藥中毒酶“老化”的時間窗作為治療的切入點。

治療組應用紅細胞懸液治療后 12 h復查ChE結果,與對照組(治療60 h后復查ChE結果)無明顯差異(P>0.05)。但明顯減輕中毒癥狀、體征。我們認為有以下兩方面的原因:①我們不論如何清潔洗胃,都不可能將進入人體內的有機磷毒物徹底、完全清除,加之有機磷毒物通過肝腸循環(huán)等方式再次吸收等,血液中必有游離有機磷毒物,所補充外源性AChE終被磷?；?。②中毒癥狀、體征改善,但ChE持續(xù)低位,說明雖然給肌體增加一定量的活性酶,以水解乙酰膽堿(ACh),但不足以提升全血中的ChE百分比。

在眾多搶救重度AOPP方法中,輔助運用紅細胞懸液,不論是緩解中毒癥狀、體征,還是縮短住院天數,防止和緩解中間綜合癥(IMS)等方面,都有明顯的特異性,即治療組比對照組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在對尚不能開展諸如血液灌流、血漿置換等高端治療項目的醫(yī)院,提供了一種救治途徑。簡便易行,無明顯禁忌癥,尤其適合于基層醫(yī)院應用。

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