王冬梅,江劍華,李 媛

(江蘇省常州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇常州,213001)

一般人群中重癥肝炎占0.5%～3%,而妊娠肝炎中重癥肝炎占7.5%,1956年印度報(bào)道妊娠合并重癥肝炎病死率為28.9%[1]。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有符合或臨近重癥肝炎診斷指標(biāo)的孕婦,必須立即終止妊娠,否則短時(shí)間內(nèi)即有肝功能衰竭、凝血功能異常導(dǎo)致大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝性腦病、肝腎綜合征的發(fā)生而致孕婦死亡。因此選擇一種效果好、安全系數(shù)高、對(duì)肝功能無(wú)影響的引產(chǎn)方法至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2009年12月我院中孕合并重癥乙肝患者32例,年齡19～42歲,平均27歲,孕周14+5～29周,急性重癥2例、亞急性重癥4例、慢性重癥26例。

乙肝病毒血清學(xué)檢測(cè)顯示乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性29例,3例為戊肝(HEV-Ab)陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)平均643.6±340.78 IU/L。血清總膽紅素245.5±46.76 μ mol/L,膽堿酯酶(CHE)明顯降低在2623.4±793.63 IU/L,凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng) 14～38 s,平均19.3±6.22 s。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

《中華傳染病學(xué)》重癥乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn),2000年9月西安會(huì)議擬定的重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:消化道癥狀嚴(yán)重,表現(xiàn)為食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹、出現(xiàn)腹水;凝血酶原活動(dòng)度低于40%;黃疸迅速加深,血清總膽紅素>171 μ mol/L(大于正常10倍);出現(xiàn)肝臭氣味、肝臟進(jìn)行性縮小、肝功能明顯異常、膽酶分離、白球蛋白比例倒置;凝血功能障礙、全身出血傾向;迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn),煩躁不安、嗜睡、昏迷;肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

1.3 研究方法

取雙層避孕套,插入一根14～16號(hào)導(dǎo)尿管至避孕套頂端下1 cm處,排空囊內(nèi)氣體后,用粗棉線扎緊、高壓消毒后備用(術(shù)前檢查確保通暢不漏氣)。孕婦取膀胱截石位,碘伏常規(guī)消毒外陰及周圍皮膚、陰道后鋪無(wú)菌單,窺陰器打開陰道,嚴(yán)格消毒宮頸三遍后,于B超引導(dǎo)下,盡量避開胎盤附著部位,將氣囊緩緩送入宮腔內(nèi),緩緩注入無(wú)菌冰生理鹽水350～500 mL。術(shù)中注意反復(fù)詢問(wèn)患者腹脹情況,并關(guān)注注水時(shí)的壓力(一般采取小孕周大水囊,大孕周中小水囊的原則),注入完畢用粗棉線扎緊導(dǎo)管末端,并用1塊無(wú)菌紗布包繞導(dǎo)管末端,置入陰道內(nèi)后穹窿處(位置偏前易壓迫膀胱而影響排尿)。放后臥床休息15 min,觀察生命體征變化,送回病房,嚴(yán)密注意宮縮、陰道流血、血壓及其他自覺癥狀。水囊要求有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生一次性放置成功,送囊時(shí)切勿接觸陰道壁,整個(gè)操作過(guò)程做到嚴(yán)格無(wú)菌。水囊掉出前禁肛門及內(nèi)診檢查,術(shù)后均靜脈滴注青霉素或第二代頭孢類抗生素3～5 d。

水囊引產(chǎn)期間應(yīng)積極對(duì)孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo),保證休息,補(bǔ)充足夠能量、維生素及微量元素,使用還原型谷胱甘肽及甘草酸二胺等保肝、降酶、退黃、促肝細(xì)胞再生等藥物,密切隨訪凝血功能、血生化等變化。有凝血功能異常者應(yīng)備好鹽酸晶體紅細(xì)胞、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等,根據(jù)具體情況酌情使用,必要時(shí)輸入白蛋白,行人工肝輔助支持系統(tǒng)以挽救生命。

2 結(jié) 果

32例患者中,有2例因短時(shí)間內(nèi)肝損急劇加重,出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等肝腎綜合征,放棄引產(chǎn),取出水囊,最終母嬰死亡。1例孕29周初產(chǎn)婦亦因病情加重,凝血酶原時(shí)間19 s,尚未出現(xiàn)肝腎綜合征及肝性腦病,在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下行小子宮剖宮產(chǎn) ,術(shù)中娩一男嬰 ,Apgar評(píng)6分,出血約800mL。術(shù)后經(jīng)積極對(duì)癥治療,產(chǎn)婦康復(fù)出院。29例水囊放置后2～6 h出現(xiàn)宮縮,為縮短產(chǎn)程,減少孕婦體力損耗,于宮縮出現(xiàn)后加用催產(chǎn)素靜滴,視宮縮情況調(diào)整滴速,22例于24 h內(nèi)完成分娩。7例12 h后仍無(wú)宮縮,無(wú)感染征象,不取出水囊,加用催產(chǎn)素靜滴,最后均于48 h內(nèi)完成分娩。以上29例引產(chǎn)成功患者,1例死于肝功能衰竭、凝血功能障礙、大出血最終DIC,2例死于肝功能衰竭、肝腎綜合征。

產(chǎn)后出血量:胎盤娩出后2 h內(nèi)出血量在400～1 200 mL,平均532±286.32 mL。

產(chǎn)后病率:除死亡患者外,26例孕婦無(wú)1例發(fā)生產(chǎn)后病率。

3 討 論

我國(guó)是HBV感染高流行區(qū),一般人群的HB-sAg陽(yáng)性率為9.09%[3],病毒性肝炎引起肝功能異常為24%[4]。妊娠中期合并重癥肝炎者以HBV感染多見,此外合并戊肝的孕婦也有增多趨勢(shì)。妊娠期婦女血清白蛋白、血糖、糖原儲(chǔ)備減少,新陳代謝旺盛,加重肝臟負(fù)擔(dān)。感染病毒后免疫反應(yīng)過(guò)于劇烈,造成大量肝細(xì)胞壞死。妊娠期胎盤產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌激素、孕激素、泌乳素、皮質(zhì)激素、甲胎蛋白等均有免疫抑制作用,尤其抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,導(dǎo)致肝炎活動(dòng),肝功能嚴(yán)重受損。如不及時(shí)終止妊娠,孕婦死亡率極高。采取有效而不影響肝功能的方法值得探討。

足月妊娠適時(shí)分娩靠的是自身有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴(kuò)張的綜合效果。中期妊娠宮頸尚未完全成熟,除發(fā)動(dòng)宮縮外,還應(yīng)使宮頸達(dá)到一定程度的軟化,使宮縮與宮頸擴(kuò)張同步,才能盡快完成整個(gè)引產(chǎn)過(guò)程[5-7]。水囊自宮頸插入宮腔的過(guò)程及置于宮頸宮腔中對(duì)蛻膜或胎膜的損傷可促進(jìn)前列腺素(PG)的釋放,使血漿中PG明顯升高。水囊對(duì)子宮下段和宮頸產(chǎn)生機(jī)械性壓迫作用,并使宮腔內(nèi)壓力發(fā)生變化導(dǎo)致子宮下段蛻膜剝離,引起蛻膜細(xì)胞內(nèi)的分解微粒破裂,釋放磷脂酶A,并作用磷脂形成花生四烯酸后轉(zhuǎn)為PG,以上作用可使宮頸成熟、宮頸擴(kuò)張、擴(kuò)張后又反射性促使垂體釋放催產(chǎn)素并誘發(fā)并加強(qiáng)宮縮。

對(duì)于宮縮發(fā)生較遲或不強(qiáng)的孕婦,適時(shí)加用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮,與水囊引產(chǎn)可起到相得益彰的效果。

水囊引產(chǎn)是比較傳統(tǒng)的引產(chǎn)方法,多用于中期妊娠引產(chǎn),偶可并發(fā)感染、出血及宮頸裂傷、胎盤早剝等并發(fā)癥,近年來(lái)中孕引產(chǎn)已有更好的方法,故此法已少用。但重癥肝炎孕婦本身肝損很重,利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)雖成功率比較高,但其對(duì)肝功能的損害不能忽視。另外利凡諾引起的宮縮并非自發(fā),易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮,會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮劇烈、宮縮痛加重、出血量增多,這些對(duì)重癥肝炎患者來(lái)講均可導(dǎo)致肝糖原消耗、精神萎靡、肝損加重。同樣,米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)需時(shí)較長(zhǎng),對(duì)肝臟的毒副作用較重而不被選擇。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,適時(shí)終止妊娠是預(yù)防、治療肝衰竭的關(guān)鍵,而安全有效的引產(chǎn)方法是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵[8-9]。水囊引產(chǎn)適用于重癥乙肝的中期妊娠引產(chǎn)(晚期妊娠因考慮到胎兒存活問(wèn)題可選擇剖宮產(chǎn)),因?qū)Ω喂δ軣o(wú)損害孕婦易接受,經(jīng)濟(jì)實(shí)用,有效簡(jiǎn)便。只要注意無(wú)菌操作,給予抗生素預(yù)防感染,正確處理產(chǎn)程,適時(shí)使用凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等物,可讓孕婦順利引產(chǎn)獲得成功。

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