金仁俊 程王強 顧永亮 葛文濤 韓珺珊 孟施群

(江西省婺院縣人民醫(yī)院,江西婺源 333200)

平板運動試驗時健康人及患者均能引起各種類型的心律失常,其中運動試驗引起的室性心律失常和心肌缺血與猝死的關系已被關注。平板運動試驗不僅可以發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾患,而且更重要的是它能判斷心臟功能及預后,是目前對已知及可疑冠狀動脈硬化心臟病進行臨床評估最重要和最有價值的一種無創(chuàng)性診斷方法,也是心律失常診斷和預后判斷的有效方法。本文將198例平板運動試驗誘發(fā)心律失常的臨床資料作分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2007年12月—2009年8月在我院門診及住院的198例接受平板運動試驗的患者,其中男性 118例,女性 80例;平均年齡54.5歲(15～78歲)。其中運動試驗陽性36例,陰性162例。共46例有心律失常,其中運動中誘發(fā)心律失常19例,運動后恢復期誘發(fā)心律失常27例。

1.2 方法 采用美國美林(Mortara)公司生產(chǎn)的X—SCRIBE II型活動平板分析儀,所有患者按極量或亞極量Bruce方案進行。運動前常規(guī)記錄立位12導聯(lián)心電圖和血壓,運動中實時監(jiān)測12導聯(lián)心電圖和血壓,發(fā)現(xiàn)心律失常隨時記錄。在每級運動中,運動終止即刻和運動后2、4、6 min均描記 12導聯(lián)心電圖和血壓,直至心電圖恢復到運動前狀態(tài)。

平板運動試驗陽性的診斷標準:①運動中或運動后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點后0.08 s)且持續(xù)時間＞2 min。②運動中或運動后左胸及下壁導聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背抬高≥0.1～0.2 mV,持續(xù)時間＞2 min。③與運動前比較在原來基礎上壓低≥0.1 mV,并持續(xù)時間≥2 min。以患者在運動試驗中達到目標心率或陽性標準或出現(xiàn)典型心絞痛癥狀作為運動試驗終止目標,并據(jù)此將患者劃分為運動試驗陽性組和陰性組。1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用 t檢驗,以均數(shù)±標準差表示。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

198例行平板運動試驗患者中共檢出心律失常46例,運動前心電圖均未發(fā)現(xiàn)心律失常。運動試驗誘發(fā)的心律失常發(fā)生率為23.3%,其中男性32例,女性14例。運動試驗陽性者36例,其中心律失常20例,占 55.6%;運動試驗陰性162例,其中心律失常26例,占16.1%,兩者有顯著差異(P＜0.05)。運動中、運動后出現(xiàn)1種心律失常者34例,出現(xiàn)2種心律失常者12例。2種心律失?；颊叨喟l(fā)生在運動中心率達極量時及運動終止即刻至運動后4 min內(nèi)。以室性心律失常多見(27例),占總心律失常58.7%;房性心律失常17例,占37%;其他心律失常2例,占4.3%。19例心律失常多數(shù)在運動達II～III級發(fā)生。另外27例心律失常多發(fā)生在運動終止即刻至運動后3～4 min。46例心律失常在運動試驗陽性組與陰性組檢出的類型及構成比見表1。

表1 平板運動試驗陽性組與陰性組誘發(fā)心律失常發(fā)生率及構成比比較

3 討 論

運動前無心律失常,而運動中或運動后發(fā)生心律失常與運動有關,其原因為:①由于運動能改變心肌組織的電性能,促發(fā)或抑制異位激動,亦能改善或抑制房室和室內(nèi)傳導。運動能引起交感神經(jīng)興奮,使交感神經(jīng)張力或血中兒茶酚胺的濃度增加,導致心肌細胞4相復極加速而增加自律性,使心率加快,氧耗量增加,心肌血流灌注相對不足,從而伴隨發(fā)生心肌缺血。②運動誘發(fā)急性心肌缺血時,心肌細胞的除極化過程和復極化過程受到抑制,復極離散度延長并改變傳導速度,使自律性異常及折返引起心律失常。心律失常常與心肌缺血同時出現(xiàn)。運動加重了心肌供血與缺血之間的矛盾。隨著心肌缺血程度和范圍的增加,心律失常的發(fā)生率也明顯增加。文獻報道運動能誘發(fā)10%～35%多種類型的心律失常,其中常見的是室性心律失常。本研究中運動誘發(fā)心律失常發(fā)生率為23.2%,其中室性心律失常占58.7%,而房性及其它心律失常占41.3%,與文獻[1]報道基本一致。

本文46例心律失常中34例出現(xiàn)1種心律失常,出現(xiàn)12例2種心律失常。1種心律失常發(fā)生率高于2種心律失常。但運動試驗陽性組心律失常發(fā)生率明顯高于陰性組(P＜0.05),偶發(fā)的早搏在運動試驗陽性者與陰性者的發(fā)生率無明顯差異。運動試驗誘發(fā)各種心律失常,尤其是頻發(fā)室性早搏、室性心動過速及潛在惡性心律失常在有冠心病或心絞痛的基礎上更容易出現(xiàn),運動試驗陽性者出現(xiàn)的心律失常較多與心肌缺血有關。另外,室性心律失常本身不能作為心肌缺血的診斷指標。但在冠心病及其他心臟病患者中,運動誘發(fā)的級別越高(Lown分級)、出現(xiàn)越早,提示預后較差或病變嚴重。運動誘發(fā)特異性室性早搏應引起人們重視,如分支型室性早搏、右室源性室性早搏、多形及多源性室性早搏等。這類室性早搏及室性心動過速可發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病患者及健康人,檢出這部分高?；颊哂刑厥庖饬x。

按Bruce方案分級標準,心律失常多數(shù)在運動達極量II～III級時及運動終止即刻至運動后3～4 min發(fā)生。心律失常集中發(fā)生這個時段可能因隨心臟負荷量增加,運動終止即刻時心臟負荷最重,運動停止后外周血漿中高濃度去甲腎上腺素持續(xù)數(shù)分鐘及運動終止即刻恢復期內(nèi)迷走神經(jīng)張力高,因此在運動終止即刻及恢復階段頻繁發(fā)生心律失常。建議應充分重視運動試驗的恢復期監(jiān)測,監(jiān)測時間不少于8 min。運動試驗不僅是診斷冠心病和評價其嚴重程度的常用方法,還可以彌補心電圖及動態(tài)心電圖的不足,有利于發(fā)現(xiàn)更多潛在性惡性心律失常。

1 曾儉英,武佩佩,景懷根,等.1200例活動平板試驗誘發(fā)心律失常分析[J].中國臨床醫(yī)學,2003,10(4):591-592.