趙 成

喹硫平治療腦血管病所致精神障礙1例

趙 成

1 病例介紹

患者男性，82歲，因昏睡、右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重再次到綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為“腦梗塞”。既往有高血壓、房顫及腦梗塞病史。病前性格較外向，易急躁。無精神疾病家族史。第3天出現(xiàn)恐懼、失眠、興奮不安、言語及行為紊亂而轉(zhuǎn)入精神科治療。入院時(shí)查體不合作，被動(dòng)體位，在攙扶下能緩慢行走。血壓為150/90mmHg（1kPa=7.5 mmHg），雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射存在。心率81次/分，節(jié)律不齊，強(qiáng)弱不等。咽反射減退，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，觸覺減退，雙側(cè)膝腱反射對稱但減弱，雙側(cè)病理反射（+）。精神檢查：意識清晰度下降，興奮、亂語，言語欠清晰，注意力不能集中，對問話基本不予回答，有時(shí)能認(rèn)識家人，有鮮明的幻視、恐懼及行為異常，情緒不穩(wěn)，易怒，無自知力。因檢查不合作，無法深入檢查。

輔助檢查及化驗(yàn)：頭顱CT片示多發(fā)性腦梗塞，腦萎縮；心電圖示房顫、左室高電壓及ST-T改變。診斷：腦血管病所致精神障礙（譫妄狀態(tài)）、多發(fā)性腦梗塞、高血壓病三級極高危，心律失常心房纖顫。獲得家屬知情同意后，治療上予以：①銀杏葉提取物改善腦微循環(huán)；②腸溶阿司匹林片抗凝；③降壓治療（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，西拉普利片）；④抗精神病藥控制興奮及言行異常。給予奧氮平（再普樂），起始劑量為5 mg，1周時(shí)加至17.5 mg/d，在加藥過程中合并佐匹克隆片（7.5～15 mg/d）或阿普唑侖片（0.4～1.2 mg/d）改善睡眠。癥狀無明顯改善，于第11～13天時(shí)逐漸停用佐匹克隆及阿普唑侖，換用氯硝西泮片至4 mg/d。第17日時(shí)，癥狀仍無明顯改善，開始逐漸換用喹硫平（思瑞康），逐漸停用奧氮平。當(dāng)喹硫平加至200 mg/d時(shí)，興奮躁動(dòng)、言語紊亂及睡眠障礙改善。喹硫平為300 mg/d時(shí)，興奮、言行異常及失眠等癥狀消失，此時(shí)已停用鎮(zhèn)靜催眠藥（在200 mg時(shí)就開始逐漸減量），從換藥到癥狀消失共12天，維持此劑量3周時(shí)癥狀無反復(fù)出院，繼續(xù)服藥治療。

出院約1月自行停服喹硫平。半年后因合并肺內(nèi)感染再次住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，2日后又出現(xiàn)興奮、恐懼、失眠及言行異常。予奮乃靜治療，精神癥狀未減輕，但出現(xiàn)肌張力增高及排尿困難而再次轉(zhuǎn)入精神科。獲得家屬知情同意后，停用奮乃靜并再次服喹硫平，對癥治療軀體疾病。喹硫平劑量為300 mg/d時(shí)，上述精神癥狀明顯緩解，劑量為350 mg/d后，上述精神癥狀消失。

2 討論

本病例顯示喹硫平致肌張力增高的作用明顯弱于奮乃靜，與有關(guān)報(bào)道相一致［1，2］。該病例提示喹硫平對失眠、興奮不安、言語及行為紊亂的療效較好，其機(jī)理可能為：①喹硫平的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于奧氮平［3，4］；②喹硫平僅有輕度抗膽堿能作用，奧氮平卻有中度的抗膽堿能作用［5］，故喹硫平影響認(rèn)知的可能性比奧氮平??；③患者的個(gè)體差異，對喹硫平治療較敏感。上述原因可能獨(dú)自起作用，也可能是聯(lián)合起作用。

盡管美國食品和藥物管理局（FDA）對老年性癡呆及癡呆伴發(fā)的精神障礙使用非典型抗精神病藥均提出警告，對此臨床醫(yī)生應(yīng)予重視，但對該例患者，在獲得家屬知情同意情況下，使用喹硫平取得了較好療效。國內(nèi)有關(guān)喹硫平對腦血管病所致精神障礙的報(bào)道尚不多見，其療效有待進(jìn)一步探討。

1 楊吉昆，王小泉，宗元生，等.奎硫平與利培酮治療精神分裂癥對照研究.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13：300-301.

2 宗崇麗，崔永華.奎硫平對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2005，15：103.

3 Tandon R.Safety and tolerability：how do the never generation‘a(chǎn)ntypical’antipsychotics compare？Psychiate Q，2002，73：297-311.

4 DuBois D.Toxicology and overdose of atypical antipsychotic medications in children：does never necessarily mean safer？Curr Ppin Pediatrics，2005，17：227-233.

5 喻東山，高振忠.精神科合理用藥手冊.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005：31-70.

2009-06-30）

（本文編輯：武春艷）

重慶市九龍坡區(qū)精神衛(wèi)生中心 400052。電子信箱zhaocheng-1997@163.com