李惠玉,祁 靜,楊 琛

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腫瘤科,江蘇南京,210002)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)占有越來(lái)越重要的地位,檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性及重要性在臨床診斷和治療中日趨顯現(xiàn),護(hù)理與檢驗(yàn)的協(xié)同質(zhì)量管理已引起重視。本文對(duì)本院檢驗(yàn)科登記的366例不合格血標(biāo)本進(jìn)行分析,以促進(jìn)臨床科室與檢驗(yàn)科的協(xié)作,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

2008年1～8月,本院各科住院及門診患者靜脈采血行血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查的標(biāo)本,共計(jì)57 624例,其中發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本366例,發(fā)生率為0.63%。根據(jù)其存在的問(wèn)題進(jìn)行分類,并作統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

366例不合格血標(biāo)本中,血液凝固312例,占85.2%,血標(biāo)本量不夠 47例,占 12.8%,血標(biāo)本溶血4例,占1%,血標(biāo)本條碼與化驗(yàn)單不符3例,占0.8%。

3 不合格標(biāo)本的原因分析

3.1 血液凝固

血液凝固與真空采血管里抗凝劑不足有關(guān):現(xiàn)在抽血都使用真空采血管,由于個(gè)別科室部分真空采血管使用周期較長(zhǎng),使真空采血管由于放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成真空管內(nèi)抗凝劑不足,采血后血液凝固。

血液凝固與注入血液標(biāo)本過(guò)多有關(guān):凝血4項(xiàng)真空管中的抗凝劑枸櫞酸鈉是鈣離子的快速螯合劑,能有效阻止凝血因子V和凝血因子VⅢ降解,并能稀釋血液,所以應(yīng)嚴(yán)格按1:9比例抗凝。當(dāng)血標(biāo)本過(guò)多時(shí),會(huì)造成凝固[1]。

血液凝固與護(hù)士操作方法有關(guān):護(hù)士在抽血過(guò)程中的不順利,采血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都會(huì)造成血液凝塊;采血過(guò)多,沒(méi)有及時(shí)搖勻,搖勻時(shí)間不夠也會(huì)造成血液凝固。有些護(hù)士為了減少患者多穿刺靜脈的痛苦,于輸液前用一次性輸液針從手背淺靜脈采血。因一次性輸液針比較細(xì),且針后連接有約30 cm的硅膠管,血路過(guò)長(zhǎng),容易引起凝血。文獻(xiàn)顯示,用一次性輸液針從手背淺靜脈采血檢測(cè)的白細(xì)胞數(shù)值高于用一次性注射器從肘正中靜脈采血檢測(cè)的白細(xì)胞數(shù)值[2]。

3.2 血標(biāo)本量不夠

由于使用的是真空采血管,首先避免人為的血標(biāo)本量不夠,護(hù)士在采血時(shí),一定要達(dá)到真空管血量的刻度線。另外血標(biāo)本量不夠還與真空采血管本身負(fù)壓不足有關(guān),長(zhǎng)時(shí)間庫(kù)存的真空采血管也會(huì)有負(fù)壓不夠的現(xiàn)象,因此科室要避免過(guò)多的囤積真空采血管。

3.3 溶血

溶血與采血管不合格,針頭質(zhì)量不過(guò)關(guān),密封不好有關(guān)[3]。

溶血與護(hù)士操作不規(guī)范有關(guān):護(hù)士在采集血樣標(biāo)本時(shí),碘伏消毒液未完全干燥時(shí)采血,會(huì)造成溶血[4];止血帶扎的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),過(guò)緊,再加上用力拍打穿刺部位都可以造成溶血。有文獻(xiàn)顯示當(dāng)止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致靜脈淤血,可造成血乳酸升高,血PH值升高。使用止血帶>2 min,血總膽固醇升高5%,>5 min,血總膽固醇升高10%～15%,因此止血帶使用時(shí)間應(yīng)小于1 min;當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí),護(hù)士往往鼓勵(lì)患者反復(fù)攥拳以運(yùn)動(dòng)上臂使靜脈顯露,但這種習(xí)慣比起靜態(tài)采血,會(huì)導(dǎo)致血鉀上升0.8 mmol/L,運(yùn)動(dòng)幅度越大,可使血鉀上升幅度越大[5]。因此在采血時(shí),過(guò)分用力拍打靜脈或扎止血帶過(guò)久,會(huì)造成組織淤血缺氧使紅細(xì)胞破壞引起溶血;在不能使用或無(wú)法使用真空采血管而選用注射器時(shí),如果拉動(dòng)注射器針?biāo)ㄓ昧^(guò)大,也會(huì)造成紅細(xì)胞破裂,產(chǎn)生溶血。在混勻含抗凝劑的血標(biāo)本時(shí),用力過(guò)猛也會(huì)使紅細(xì)胞破壞而造成溶血[2]。

血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)久:目前血標(biāo)本采集工作基本是有大夜班護(hù)士完成,很多護(hù)士在4～5點(diǎn)就開(kāi)始采血,造成血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),部分血液患者的血標(biāo)本放置過(guò)長(zhǎng)后,會(huì)出現(xiàn)溶血,大量紅細(xì)胞被破壞,造成檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。有文獻(xiàn)顯示血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)久,會(huì)導(dǎo)致血清鉀測(cè)定值升高,血清氯、血清鈉測(cè)定值下降,標(biāo)本放置過(guò)久,還會(huì)出現(xiàn)血糖濃度下降,凝血酶原時(shí)間誤差達(dá)37%[2]。

溶血與運(yùn)送過(guò)程中不規(guī)范有關(guān):在運(yùn)送血標(biāo)本的過(guò)程中,過(guò)度的震蕩會(huì)造成溶血[6]。

3.4 血標(biāo)本條碼與化驗(yàn)單不符

原因是操作者粗心,導(dǎo)致送檢的血標(biāo)本和化驗(yàn)單不符。

4 對(duì) 策

4.1 合理管理真空采血管

在科室平時(shí)的管理中,應(yīng)合理使用、妥善存放、專人負(fù)責(zé);根據(jù)科室的實(shí)際消耗量領(lǐng)取真空采血管,避免庫(kù)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng);在遇到出問(wèn)題的真空管時(shí),應(yīng)及時(shí)與器材科或廠家溝通。真空采血管有效期限為1年。

4.2 規(guī)范采血操作流程

操作前,首先加強(qiáng)操作者的責(zé)任心,嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作;護(hù)士在掃描血標(biāo)本時(shí),一定要字跡工整,仔細(xì)校對(duì),夜班護(hù)士在抽血前、中、后也要仔細(xì)核對(duì)條碼、患者姓名、檢查的項(xiàng)目等,防止化驗(yàn)單包錯(cuò)采血管。采血前采血者要仔細(xì)檢查采血管的外觀有無(wú)裂痕、有無(wú)破損、密封蓋是否完好并且密閉。

操作時(shí)盡量選擇好的血管,避免在采血過(guò)程中因血容量不夠,而造成用力拍打采血部位,或過(guò)度的運(yùn)動(dòng)患者采血部位,盡量不選用手背血管采血;使用止血帶時(shí),在穿刺部位以上5～8cm處扎上止血帶,盡量減少扎止血帶的時(shí)間,一般不超過(guò)1 min;如遇血管不好的患者,可用熱敷,讓患者休息片刻,重新選擇采血部位,不在血腫處取血[6];采血時(shí)待靜脈穿刺處的消毒液完全干燥后再進(jìn)行穿刺;采血時(shí)將血液沿真空采血管壁注入,避免過(guò)多泡沫產(chǎn)生,同時(shí)要輕輕適度地?fù)u勻;采血量應(yīng)嚴(yán)格按照真空管上的標(biāo)識(shí),不可過(guò)多或過(guò)少;在遇到負(fù)壓不夠的真空管時(shí),可以改用注射器采血,但嚴(yán)禁將其他真空管中的血倒入不夠的真空管里,以防溶血或凝血;更嚴(yán)禁將抗凝采血管的血液倒入促凝管的采血管中;使用注射器采血時(shí),不用力拉動(dòng)注射器針?biāo)?真空采血管與以往玻璃試管不同,在采血過(guò)程中因先抽促凝管,最后抽抗凝管,亢杰[3]等人研究顯示:同時(shí)采集多種血標(biāo)本時(shí),采血順序是:紅色管—藍(lán)色管—黑色管—紫色管—綠色管—紅色管(其他管)。

操作后避免血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而不送檢。在運(yùn)送過(guò)程中要防止過(guò)度的震蕩,防止血標(biāo)本容器的破損,防止血標(biāo)本被污染。

[1]楊保君,李維紅,翟灶欣.靜脈采血對(duì)凝血四項(xiàng)結(jié)果的影響[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,5(2):62.

[2]劉維虹.靜脈采血檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素及控制[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(4):304.

[3]劉秀英.如何防止靜脈采血中標(biāo)本發(fā)生溶血[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,29(14):4089.

[4]亢 杰,張 英,陳 陽(yáng).靜脈血液樣本采集管理程序[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,2:82.

[5]石平序,尉春成,司建華.靜脈采血檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素[J].職業(yè)與健康,2007,23(6):1053.

[6]鐘嘉英.血標(biāo)本采集和運(yùn)送中的缺陷原因分析與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士,2007,11:67.