黃玉鳳

(姜堰市溱潼人民醫(yī)院內(nèi)科,江蘇姜堰225508)

腦出血占急性腦血管病的20%～30%[1],最常見的發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū),常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化,主要是因?yàn)殚L期高血壓使細(xì)胞、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死,管壁彈性減弱,血壓驟然升高時(shí)血管易破裂出血,在血流沖擊下,血管壁病變也會(huì)導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成,當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí),微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致出血,多發(fā)于中老年或老年高血壓、動(dòng)脈硬化患者,如果救治或用藥不及時(shí),病死率高,后遺癥重。為有效預(yù)防腦出血的發(fā)生,提高其治愈率,減少其病死率、致殘率,本文對(duì)姜堰市溱潼人民醫(yī)院收治的96例腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選患者均為2004年1月至2008年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收入住院的高血壓并腦出血患者,均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。共96例,占全院住院患者的0.94%,占同期內(nèi)科住院患者總數(shù)的2.30%;其中:男52例,女44例,男女之比為1.18∶1;發(fā)病年齡36～82歲,其中:以48～68歲組最多,平均年齡59.2歲;死亡22例,占22.92%。既往有高血壓病史者49例,占51.04%;有高血壓家族史者 6例,占6.25%。有一次性卒中發(fā)作史者3例,占3.13%;有2次以上卒中發(fā)作史4例,占4.17%;有一過性腦供血不足發(fā)作史者5例,占5.20%。無高血壓病史者47例,占48.96%。

1.2 發(fā)病時(shí)起病方式

①發(fā)病時(shí)狀態(tài)和起病方式:一般活動(dòng)性起病51例,占53.13%;劇烈活動(dòng)中發(fā)病7例,占7.29%;睡眠中發(fā)病 2例,占 2.08%;安靜時(shí)發(fā)病6例,占6.25%;起病不明原因者30例,占31.25%;發(fā)病 3 h內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀、體征者61例,占63.54%;3 h以后逐漸出現(xiàn)典型癥狀、體征者35例,占36.46%。②有前驅(qū)癥狀者36例,占 37.50%;前驅(qū)癥狀中,劇烈頭痛、頭暈分別為18例和10例,其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。從出現(xiàn)前驅(qū)癥狀至發(fā)病間隔時(shí)間在 24 h以內(nèi)者47例,占48.96%;超過24 h以上者5例,占 5.20%。無前驅(qū)癥狀者 60例,占62.50%。

1.3 主要癥狀和體征

發(fā)病后檢查出有高血壓病者90例,占93.75%;其中血壓維持在28.0/14.7 kPa以上者29例,占30.20%;在 32.0/17.3 kPa以上者 18例,占18.75%。發(fā)病后24 h內(nèi)體溫達(dá)38.5℃以上者32例,最高為41℃。意識(shí)不清者共57例(59.4%):其中深昏迷15例,中昏迷16例;淺昏迷7例,昏睡者10例,嗜睡狀態(tài)9例。

1.4 顱腦CT或MRI掃描檢查

內(nèi)囊出血62例,占 64.58%;大腦出血 19例,占 19.79%;腦干出血 10例,占 10.42%;小腦出血5例,占5.21%。

1.5 治療

腦出血急性期的內(nèi)科治療包括血壓調(diào)控[2]、止血、脫水劑和抗生素的應(yīng)用、人工冬眠療法等治療。本組96例中用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水治療者83例,占86.5%;有10例轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)治療;自動(dòng)出院者3例。參照文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6 轉(zhuǎn)歸

96例患者中,好轉(zhuǎn)71例,占73.96%;出現(xiàn)肢體癱瘓74例,占總病例的77.08%;死亡 22例,病死率為22.92%;未愈自動(dòng)出院者3例,占3.13%;發(fā)病后24 h內(nèi)死亡者10例,占45.45%;24～72 h內(nèi)死亡者9例,40.90%;3 d～1周內(nèi)死亡者2例,占9.09%;1周以上死亡者1例,占4.55%。

2 討論

腦出血在急性腦血管病中發(fā)病率、病死率最高,位居老年人三大死亡原因之首[4]。是眾所周知的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率,臨床特點(diǎn)主要是在高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上誘發(fā)腦出血,在活動(dòng)中發(fā)病居多,本組病例在發(fā)病后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有高血壓者占93.75%;而發(fā)病前已知有高血壓病史者,只占高血壓患者總數(shù)的51.04%;也就是說還有48.96%左右的患者不知道自己已經(jīng)患有高血壓,這一部分患者也是最危險(xiǎn)的[5]。高血壓在腦出血的發(fā)病機(jī)制中占極重要的位置,我國居民高血壓的知曉率、治療率和滿意控制率仍很低,據(jù)2002年數(shù)據(jù)顯示,我國高血壓病的治療率為24.7%,控制率僅為6.1%[6]。所以,加強(qiáng)防治高血壓病知識(shí)的普及和宣教,是避免腦出血最有效的措施。本組從發(fā)病的方式上來看一般活動(dòng)性起病51例,占53.13%;劇烈活動(dòng)中發(fā)病7例,占7.29%;飲酒后發(fā)病 26例,占 27.08%;抽搐11例,占11.46%;煩躁 61例,占 63.54%。腦出血時(shí),意識(shí)障礙者占59.38%,較閉塞性腦血管病既多且嚴(yán)重,在鑒別診斷時(shí)值得注意。瞳孔變化為判定腦疝的重要體征之一,雙側(cè)瞳孔不等大,通常認(rèn)為是鉤回疝的標(biāo)志,在本組患者中,確診為鉤回疝者8例。本組有10例腦干出血,占10.42%,均為橋腦出血,其中3例合并中腦出血。小腦出血5例,占5.21%,4例為CT診斷,1例為MRI診斷。其中3例為單純小腦出血,1例合并腦干出血,臨床上無明顯小腦癥狀和體征,存活時(shí)間平均1.5 d。高血壓腦出血目前仍缺乏非常理想的治療方法,內(nèi)科保守治療我科近年來的治療措施主要用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、呋塞米等脫水藥合用,能有效地控制腦疝,能延長生存時(shí)間及提高治愈機(jī)會(huì),同時(shí)進(jìn)行血壓調(diào)控、止血及有效的抗生素防治感染。但內(nèi)科治療不能快速清除血腫,外科開顱手術(shù)損傷大,微創(chuàng)穿刺清除術(shù)避免了兩者的缺點(diǎn),作為一種微創(chuàng)、快速清除血腫的手術(shù)已被廣泛采用[7]。腦出血急性期(24～72 h)的治療主要為消除腦水腫,選擇性定位鉆孔減壓。本組病例經(jīng)治療腦出血存活的患者中,有77.08%出現(xiàn)肢體癱瘓,只有不到4%的患者有輕度障礙。本組病例腦出血的病死率為22.92%。急性期過后,感染尤其是肺部感染就逐漸上升為死亡的主要原因。因此,72 h后的患者需加強(qiáng)抗感染治療,選用有效的抗生素。并發(fā)癥中,褥瘡形成最早,6 h就可形成,要求2 h翻身1次,保持皮膚干燥。同時(shí)要加強(qiáng)支持治療,盡早給予鼻飼,以保證足夠的營養(yǎng)支持。積極治療原發(fā)病,控制血壓及顱內(nèi)壓,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,及早進(jìn)行康復(fù)治療,可以降低病死率,減少致殘率。

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