劉海濤,盧新華,葉明華,夏 剛,陳 羿

(九江市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科,九江332000)

口腔頜面部囊性病變在口腔科病例中比較常見。據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院15年住院病歷統(tǒng)計(jì),發(fā)生于口腔頜面部的4 695例良性腫瘤患者中,軟硬組織囊性病變占37.5%[1]。軟組織囊腫主要是非牙源性囊腫,一類屬于從口腔和鄰近軟組織內(nèi)的胚胎性殘余物而來的發(fā)育性囊腫,如皮樣囊腫(表皮樣囊腫)、甲狀舌管囊腫及鰓裂囊腫;另一類屬于腺體潴留性囊腫,如皮脂腺囊腫、涎腺囊腫。硬組織囊腫即頜骨組織囊腫可根據(jù)組織來源和發(fā)病部位分為牙源性和非牙源性囊腫兩大類,由成牙組織或牙演變來的,統(tǒng)稱為牙源性囊腫,分為根尖囊腫、含牙囊腫、始基囊腫及角化囊腫。非牙源性囊腫可由胚胎時(shí)期面突融合處殘余上皮形成,稱為面裂囊腫;還有由創(chuàng)傷所致的頜骨囊腫,如血外滲性骨囊腫和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,臨床上比較少見。本文收集了1998年1月至2008年10月九江市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的184例口腔頜面部囊腫患者的臨床資料,均經(jīng)組織病理學(xué)確診,對(duì)囊腫的發(fā)病部位、病理分類、臨床表現(xiàn)及發(fā)病年齡分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并結(jié)合臨床特點(diǎn)探討了治療中的有關(guān)問題。

1 臨床資料

1.1 性別、年齡及病程

184例口腔頜面部囊性病變患者中,男118例,女66例;年齡8～60歲,以 20～60歲較多 138例,占75%。其中軟組織囊腫96例,男70例,女26例,男女之比為2.70∶1,以8～20歲較多 72例,占病例的75%。頜骨囊腫88例,男61例,女27例,男女之比為2.26∶1,以20～40歲患病較多39例,占44%。患者發(fā)病至就診時(shí)間最短為5 d,最長為15年,平均病程6個(gè)月。1～2年內(nèi)就診者為130例。

1.2 囊腫類型

184例囊腫的病理分類中,軟組織囊腫96例,占52.20%,分為舌下腺囊腫、鰓裂囊腫、腮腺囊腫、皮樣囊腫、甲狀舌骨囊腫;頜骨囊腫 88例,占47.8%,分為牙源性囊腫(根尖囊腫、含牙囊腫、始基囊腫、角化囊腫)及非牙源性(面裂囊腫):(鼻腭囊腫、球頜囊腫、下頜正中囊腫),見表1。

表1 184例頜面部囊性病變的病理分類

1.3 囊性病變的部位

184例患者中,軟組織囊腫96例,其中頜下區(qū)囊腫44例,占 45.8%,腮腺區(qū) 36例,占37.5%,頦下區(qū)及頸部16例,占16.7%;頜骨囊腫88例,其中上頜骨囊腫66例,占35.8%,下頜骨囊腫 22例,占11.9%,上、下頜骨囊腫比例為3∶1。184例頜面部囊性病變的部位分布見表2。

表2 184例頜面部囊性病變的部位分布表

1.4 癥狀和體征

184例患者中,以患區(qū)腫脹就診 134例,占72.83%,其中囊性感及乒乓球樣感125例,占68.0%,伴有疼痛者66例,占35.87%;伴有流液不愈者42例,占22.82%;伴有牙齒松動(dòng)者35例,占19.02%;伴有下唇麻木者28例,占15.21%。

2 治療與結(jié)果

本組口腔頜面部囊性病變均行外科手術(shù)治療,根據(jù)囊腫類型、病變部位、范圍以及患者年齡、身體狀況、選擇不同術(shù)式。如舌下腺囊腫完整切除舌下腺體;腮裂囊腫及甲狀舌管囊腫完整切除囊腫及囊壁;腮腺囊腫及皮樣囊腫如并發(fā)感染需消炎后完整手術(shù)切除;頜骨囊腫徹底摘除囊腫和囊壁,正確處理相關(guān)牙齒,防止復(fù)發(fā)。184例患者平均住院10 d,均痊愈出院。

3 討論

1) 口腔頜面部囊性病變是常見的良性病損,頜面部軟組織囊腫中多數(shù)為頜下區(qū)和腮腺區(qū)囊腫。軟組織中以舌下腺囊腫最多,其次為腮腺。硬組織囊腫(頜骨囊腫)中絕大數(shù)為牙源性囊腫,其中根尖囊腫是最常見的類型。本組資料中,頜骨囊腫占47.8%,而牙源性囊腫又占其中的68.18%。本組資料顯示,上頜骨囊腫前牙區(qū)多于雙尖牙區(qū)及磨牙區(qū);下頜骨囊腫磨牙區(qū)多于前牙區(qū)及雙尖牙區(qū)。

2) 口腔頜面部囊性病變的臨床表現(xiàn)及診斷。多數(shù)患者就診時(shí)出現(xiàn)的臨床癥狀是頜面部軟組織包塊及頜骨膨脹,囊性感及乒乓球樣感是一個(gè)較明顯的體征,在本組病例中占68%,因繼發(fā)感染而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者較少。大部分頜骨囊性病變早期通常是無癥狀的,患者大多因腫物長大膨隆導(dǎo)致相應(yīng)部位畸形,影響呼吸、進(jìn)食、語言而前來就診,對(duì)此類患者,通過了解其發(fā)病年齡、病程、癥狀,腫物部位、形態(tài)、質(zhì)地,腫物部有無缺失牙、病變牙和不愈的瘺口等,再結(jié)合X線攝片,必要時(shí)攝全景片,CT、穿刺檢查通常能早期確診。頜面部囊性病變多數(shù)可依據(jù)臨床特點(diǎn),穿刺檢查和X線攝片不難做出正確診斷。李金榮等[3]對(duì)499例頜骨囊腫研究后認(rèn)為,囊腫未繼發(fā)感染的病例,穿刺抽出囊液檢查,對(duì)術(shù)前鑒別角化囊腫與非角化囊腫、囊腫與腫瘤有積極的意義。為此筆者認(rèn)為頜面部囊性病變的骨性膨隆區(qū)的乒乓球感是一個(gè)重要的體征。X線攝片和囊液檢查的結(jié)果可做為診斷的依據(jù),但由于X線攝影為重疊影像,密度分辨率低,對(duì)囊內(nèi)容物、囊壁的結(jié)構(gòu)及侵犯顯示不完全理想;CT密度分辨率較高,并能多平面重建,從而更好地顯示病變形態(tài),結(jié)構(gòu)特征,為診斷提供更多依據(jù)[4],但最后確診則必須依據(jù)組織學(xué)檢查。

3) 口腔頜面部囊性病變的治療。軟組織囊腫的治療,由于軟組織囊腫組織來源各異,故治療有差異。①根治舌下腺囊腫的方法為切除舌下腺體,殘留部分囊壁不至造成復(fù)發(fā),對(duì)于口外型舌下腺囊腫可全部切除舌下腺后,將囊液吸凈,在下頜下區(qū)加壓包扎,可不必在頜下區(qū)作切口切除囊腫。②鰓裂囊腫起源于胚胎上皮殘留形成,可形成鰓裂瘺。根治方法,外科手術(shù)徹底切除囊腫及瘺道,如殘留組織可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。③腮腺囊腫分潴留性囊腫和先天性囊腫兩大類,前者多為單囊性,與周圍腮體常粘連,應(yīng)切除部分腮腺組織;后者分皮樣囊腫和鰓裂囊腫(多為第一鰓裂囊腫),如感染需先抗炎治療,急性炎癥消退后,再進(jìn)行手術(shù),手術(shù)中需注意保護(hù)面神經(jīng)。④皮樣囊腫多見于兒童、青少年,好發(fā)于口底,頦下,沿囊壁仔細(xì)分離,完整切除,不易復(fù)發(fā)。⑤甲狀舌管囊腫來源于甲狀舌管殘存上皮聚積,可發(fā)生于頸正中線,自舌盲孔至胸骨切跡內(nèi),舌骨上下部最常見,感染破潰可形成甲狀舌管瘺,應(yīng)手術(shù)切除囊壁和瘺管,而且應(yīng)徹底,否則易復(fù)發(fā)。手術(shù)的關(guān)鍵將囊腫與瘺管外及舌骨中份一并切除,若僅切除囊腫和瘺管,由于舌骨中份可能存在微細(xì)副管,從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[5]。頜骨囊性病變的治療:①頜骨囊性病變的治療原則是外科手術(shù)切除,如伴有感染須先用抗生素或其他抗菌藥物控制急性炎癥后再行手術(shù)治療。②一般情況頜骨囊腫所在部位接近牙槽突時(shí),可在口內(nèi)作切口,如果囊腫位于下頜骨體、下頜角或下頜升支,應(yīng)從口外作切口,如囊腫范圍大或口內(nèi)、口外皆有瘺口時(shí)可口內(nèi)、口外聯(lián)合進(jìn)路。切口的大小應(yīng)根據(jù)囊腫的部位及波及范圍而定,以能充分顯露手術(shù)野,便于徹底清除囊壁為原則。對(duì)經(jīng)久不愈的瘺口也應(yīng)一并切除。③摘除頜骨囊腫的必需徹底剝離囊壁,囊壁上如有局部增厚區(qū)或可疑肉芽要單獨(dú)取材送檢,以排除造采由細(xì)胞瘤變或惡變。為防止復(fù)發(fā)和惡變。必要時(shí)可考慮在囊腫外擴(kuò)大切除部分骨質(zhì)和已波及的周圍軟組織。骨創(chuàng)可用石碳酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹,或加用冷凍療法消滅子囊以進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)可能。骨組織冷凍壞死后可由骨膜及骨髓內(nèi)膜再生,并慢慢自行分離吸收,由新骨代替,而神經(jīng)組織則對(duì)冷凍有一定抵抗力,即使造成損害也是可逆的。骨腔內(nèi)如有感染,可以腔內(nèi)涂布抗菌素,銳利骨緣需修態(tài)平緩。至于頜骨囊腫術(shù)后骨腔的處理使用充填物或不使用充填物的方法各家意見不一。④上頜骨囊腫如范圍較廣,上界在鼻底平面以上或已穿破上頜竇,或上頜竇伴有炎癥時(shí)應(yīng)同期進(jìn)行下鼻道開窗的上頜竇聯(lián)合根治術(shù),將囊壁與上頜竇整個(gè)黏膜同時(shí)刮除。下頜骨囊腫如骨缺損較多,應(yīng)警惕病理性骨折的發(fā)生,術(shù)后須作頜間結(jié)扎固定2～4周,必要時(shí)可采用不銹鋼板或成形鈦板內(nèi)固定。含牙囊腫和角化囊腫的囊內(nèi)含牙應(yīng)隨囊壁一同切除,病原牙或受波及之牙如無保留價(jià)值(如殘根殘冠、牙根吸收嚴(yán)重或明顯松動(dòng))或無條件作保存者,則應(yīng)考慮手術(shù)同時(shí)拔除。如準(zhǔn)備保留牙齒,可考慮于術(shù)前作好病原牙或受波及牙的根管準(zhǔn)備,術(shù)中作根尖切除,完成根管充填,或直接在手術(shù)中作根尖切除后行倒充術(shù)。對(duì)游離于骨管外的下牙槽神經(jīng),盡可能于囊壁外分離,粘連過緊時(shí)給予切斷,如有條件可行神經(jīng)吻合。極少數(shù)病例適應(yīng)頜骨切除術(shù),如保留下頜骨連續(xù)性的矩形切除術(shù)或不保留骨連續(xù)性的部分切除術(shù)。頜骨切除術(shù)的主要適應(yīng)證是囊腫破壞范圍大,多次復(fù)發(fā)的牙源性角化囊腫[6]。頜骨切除術(shù)治療頜骨囊腫的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握,未能保持下頜骨連續(xù)性的節(jié)段性切除術(shù),術(shù)中宜立即采用自體骨移植等方法整復(fù)缺損[7]。

[1] 劉寶林,顧曉明.口腔頜面外科學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999:225.

[2] 邱蔚六,張震康.口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:291-294.

[3] 李金榮,趙怡芳.499例頜骨囊腫的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué),1985(3):115.

[4] 胡永杰,王平仲.牙源性囊腫及牙源性腫瘤的影像學(xué)診斷[J].中國實(shí)用口腔科雜志,2009,2(2):72-73.

[5] 邱蔚六,張震康,張志愿.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:253-254.

[6] 樊明文.口腔醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[M].武漢:湖北科技出版社,2000:270-275.

[7] 趙怡芳,劉冰.頜骨囊腫手術(shù)治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(22):83-85.