楊新平,彭 宏,敖志文,賴若梅,胡世耀

(宜春市人民醫(yī)院血液科,江西宜春336000)

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種彌散性血栓性微血管病。典型的病理損害是終末小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成。臨床上以典型的五聯(lián)征為特征:即血小板減少、微血管病性溶血性貧血、多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、腎損害和發(fā)熱。發(fā)病率每年約1/100萬,育齡期女性發(fā)病率稍高[1]。病情兇險(xiǎn),病死率高。宜春市人民醫(yī)院2000-2009年應(yīng)用血漿置換(PE)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療6例TTP,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者均為住院患者,其中男1例,女5例,年齡36～52歲,發(fā)病時(shí)間2～5 d。6例患者均符合TTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],均有皮膚黏膜出血、微血管病性溶血性貧血、多變性神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱及腎損害五聯(lián)征;體溫有2例超過39℃;出血點(diǎn)及紫癜多見,其中肉眼血尿3例,消化道出血4例;休克3例;神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂2例,昏迷4例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

6例患者入院時(shí)血常規(guī)示Hb(71.0±10.4)g?L-1,WBC(7.6±4.0)×109L-1,PLT(25±13)×109L-1,血涂片中均見到破碎紅細(xì)胞;5例尿蛋白及潛血試驗(yàn)陽性。6例血清總膽紅素、間接膽紅素及乳酸脫氫酶(LDH)均升高(分別為35～125μmol?L-1、28～85μmol?L-1和 825～2 226 U?L-1),4例血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)升高,最高 Cr達(dá)524μmol?L-1。出凝血檢查大致正常。6例骨髓涂片檢查示增生性貧血,巨核細(xì)胞增生活躍伴成熟障礙,可見紅細(xì)胞碎片。自身抗體系列正常,Coombs實(shí)驗(yàn)陰性。

1.3 治療方法

1) PE治療:6例患者確診即行PE治療,以新鮮冰凍血漿為補(bǔ)充液,置換設(shè)備為北京偉力公司生產(chǎn)的WLXGX-888型人工肝支持系統(tǒng),血管通路為股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺。低分子肝素鈉抗凝,血流速度為80～150 m L?m in-1,每次置換血漿2.0～3.0 L,每隔1～2 d進(jìn)行1次,在PE過程中及時(shí)輸入補(bǔ)充液,掌握總?cè)肓颗c總出量平衡。PE全程在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測下進(jìn)行,患者病情穩(wěn)定(神志清楚 、PLT 計(jì)數(shù),血清膽紅素 、Cr、BUN 、LDH 恢復(fù)正常)后停止。

2) 其他治療:6例患者確診后在血漿置換的同時(shí)均給予靜脈滴注甲基潑尼松龍或地塞米松、低分子右旋糖酐,口服雙嘧達(dá)莫150～300 mg?d-1,以及抗感染等對(duì)癥治療。

1.4 療效與轉(zhuǎn)歸

2例因病情加重,僅行2次血漿置換死亡;4例治愈出院。住院時(shí)間4～28 d。治愈病例隨訪6個(gè)月～1年P(guān)LT計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、腎功能均正常。

2 討論

目前TTP的病因不明確,無特異性診斷指標(biāo),依據(jù)臨床特點(diǎn)并排除其他血栓性微血管病作出診斷。該病起病急、病情兇險(xiǎn),容易誤診。1996年Furlan M.等[3]發(fā)現(xiàn)一種能特異水解血管性血友病因子(vWF)分子的金屬蛋白酶(vWF-CP),在一定程度上闡明了TTP的發(fā)病機(jī)制。TTP是因感染、藥物、妊娠、器官移植、腫瘤等因素,導(dǎo)致患者血液中出現(xiàn)抗vWF-CP自身抗體造成vWF-CP缺乏,使得vWF清除降低,超常的大分子量vWF多聚體生成(ULvWF),該物質(zhì)具有高度的黏附能力,從而促使血小板在微循環(huán)內(nèi)聚集,導(dǎo)致血小板血栓形成,屬于自身免疫病[4]。這些研究為血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療TTP提供了依據(jù)。1976年血漿置換用于TTP治療后,該病病死率明顯下降。彭侃夫等[5]報(bào)道以血漿置換為主綜合治療12例TTP,其中10例治愈,明顯高于以血漿輸注為主的治療效果。其作用的機(jī)制可能為:①清除了血漿中的致病物質(zhì),如vWF-CP抗體、異常的vWF多聚體、血小板聚集因子及循環(huán)免疫復(fù)合物等;②補(bǔ)充了vWF-CP。推薦方案為血漿置換量30～40m L?kg-1?d-1,以新鮮冷凍血漿為宜,1次?d-1,至PLT恢復(fù)、Hb穩(wěn)定、血清 LDH 水平正常 。本文6例病例中,有2例未及時(shí)明確 TTP診斷,出現(xiàn)休克、昏迷后病情進(jìn)展迅速,終因呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。其他4例較短時(shí)間內(nèi)明確診斷,及時(shí)行血漿置換聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,病情在2～3 d內(nèi)即得到緩解,持續(xù)上述治療方案至血常規(guī)正常并穩(wěn)定,肝、腎功能正常,隨訪 1年P(guān)LT計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、腎功能均正常。PE療效迅速,一般1周內(nèi)均可見效,3周內(nèi)可完全緩解。早期診斷、及時(shí)行PE聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等的綜合治療是提高TTP治療成功率的關(guān)鍵。

[1] 鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等.鄧家棟臨床血液學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1333-1338.

[2] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007:176-180.

[3] Furlan M,Robles R,Lam ie B,et al.Partail purification and characterization of a protease from human plasma cleaving vonWillebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis[J].Blood,1996,87(10):4223-4234.

[4] Cataland S R,Wu H M.Immunotherapy for thrombotic thromboeytopenic pu rpura[J].Curr Opin Hematol,2005,12(5):359-363.

[5] 彭侃夫,趙洪雯,余榮杰,等.血漿置換成功治療血栓性血小板減少性紫癜12例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(8):815-816.