王其平 那漢榮 高 恒 徐偉東 周新民

(江陰市人民醫(yī)院腦科中心，江蘇 江陰 214400)

開顱術(shù)中因顱內(nèi)壓力較高或術(shù)后避免嚴重腦水腫，常采取去骨瓣減壓來挽救患者的生命。但是術(shù)后顱骨缺損不僅給患者帶來軀體上的癥狀與不安，還會成為患者心理上的負擔(dān)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。早期顱骨修補，不但能保護腦組織免受直接外傷，恢復(fù)頭顱外形，而且對改善和恢復(fù)腦功能具有重要意義。我科2009年1月至2010年1月共收治顱骨缺損患者25例，均采用帽狀腱膜下計算機三維塑形鈦網(wǎng)早期修補顱骨缺損，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年1月我科收治25例顱骨缺失的患者，其中男性15例，女性10例；年齡25～64歲，平均(36.72±7.29)歲。缺損原因：顱腦外傷術(shù)后19例，腦出血術(shù)后6例。缺損部位：額顳頂8例，顳頂5例，額部3例，額顳6例，頂部3例。顱骨缺損大?。鹤钚? cm×6 cm，最大為15 cm×15 cm。術(shù)前所有患者骨窗處腦組織張力不高，顱骨缺損時間3～6月。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前以Siemens 64 層螺旋CT 進行顱骨骨窗掃描。掃描層厚為1 mm，重建所需數(shù)據(jù)用DICOM格式刻錄成光盤，交江蘇成型中心及深圳生物橋科技有限公司利用計算機三維重建技術(shù)將鈦板壓制成型，得到數(shù)字塑型鈦網(wǎng)。

1.2.2手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，術(shù)前30 min內(nèi)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，沿原切口切開頭皮，從帽狀腱膜下間隙、顳肌外游離皮瓣，除骨窗下部即顳肌蒂部覆蓋的骨緣不顯露外，骨膜下顯露骨窗骨緣約1 cm，仔細分離皮瓣，顯露缺損區(qū)，充分止血，成型鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗，嵌合滿意后用鈦釘固定于顱骨，鈦網(wǎng)下部貼敷在顳肌表面，皮下放置引流管，分層縫合頭皮。

1.2.3術(shù)后處理 常規(guī)予以預(yù)防感染、止血對癥處理，術(shù)后加壓包扎，負壓吸引，24 h拔除引流管，術(shù)后8～9 d后拆線。

2 結(jié) 果

25例患者術(shù)后均一期愈合，術(shù)后無并發(fā)癥。隨訪6個月，局部無紅腫，頭顱左右對稱，外形正常，弧線美觀，鈦網(wǎng)無松動、隆起及內(nèi)陷等現(xiàn)象，頭發(fā)生長良好，患者對塑形的滿意率達100%。15例患者自覺癥狀和局灶性神經(jīng)功能障礙有一定改善，6例術(shù)前表現(xiàn)為頭痛、頭暈、怕震蕩、心理畏懼等癥狀消失，1例合并癲癇癥狀的患者修補術(shù)后配合抗癲癇藥物治療，得到良好控制。

3 討 論

顱骨缺損使腦組織失去骨性屏障，常使患者缺乏安全感，不僅影響美觀，而且因顱腦的完整性受到破壞，外界氣壓的影響、頭位高低的變動，可使顱內(nèi)壓失去均衡的生理狀態(tài)，導(dǎo)致腦血流量減少，腦膜-腦疤痕形成，甚至引起如頭昏、頭痛、局部觸痛、易激惹、顱骨缺損綜合征、腦萎縮、外傷性癲癇等一系列臨床癥狀[1]。

目前，顱骨缺損患者在病情平穩(wěn)后早期手術(shù)修補已被醫(yī)學(xué)界廣泛認同[2]。傷后1～3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)最快的時期，對顱骨缺損直徑>3 cm的患者常常在3到6個月內(nèi)，甚至更早行顱骨修補，可防止缺損區(qū)腦組織再次損傷，恢復(fù)顱腔生理密閉性和原有面貌，達到美觀的要求，既能改善局部腦組織的血流動力學(xué)，又能解除大氣壓對缺損區(qū)腦組織的壓迫，有利于患者的預(yù)后[3]。

多年的臨床實踐表明，鈦合金網(wǎng)有良好的生物相容性和強度，比重輕，化學(xué)性能穩(wěn)定，不老化，無毒性，無致癌性，容易塑形，無磁性，不含鐵原子，磁場內(nèi)不磁化，對MRI及CT、ECG等檢查無影響，而且網(wǎng)孔有利于肉芽組織貫穿生長固定，易使顳肌貼附， 使其與組織融為一體，大大減少了皮下積液等并發(fā)癥的產(chǎn)生，是一種較為理想的顱骨修補材料，國內(nèi)外應(yīng)用日趨廣泛[4]。

計算機圖形的輔助設(shè)計和鈦金屬的數(shù)字制造等程序，利用三維掃描結(jié)果，為患者設(shè)計預(yù)制出個性化的修補缺損的鈦合金顱骨，在手術(shù)中精確地固定在患者缺損的部位，這項技術(shù)實現(xiàn)了鈦合金顱骨與缺損部位的精確結(jié)合[5]，使得三維重建塑形完全達到顱骨生理解剖修復(fù)成為可能，較之傳統(tǒng)的手工操作，具有諸多無可比擬的優(yōu)點。三維重建塑形鈦網(wǎng)是根據(jù)健側(cè)顱骨的三維數(shù)據(jù)，將平板鈦網(wǎng)塑成大于骨窗緣0.5～1.0 cm，外形與健側(cè)顱骨完全一致，其外形流暢、美觀，周邊匹配精確，無需再行修剪，最大程度消除了回彈和殘余應(yīng)力，彼此無張力，避免人工塑形將鈦網(wǎng)楔形裁剪，破壞鈦網(wǎng)的完整性，降低鈦網(wǎng)的強度和穩(wěn)定性，并且可以減少鏍釘?shù)氖褂昧?，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。手術(shù)中修復(fù)體的塑型時間減少為零，明顯縮短手術(shù)及麻醉時間，極大的方便了術(shù)者及患者，降低了手術(shù)風(fēng)險。

此前，有報道認為顱骨修補手術(shù)過程中不能分離過淺，將顳肌蓋在人工材料下導(dǎo)致腦組織受壓，單純分離皮瓣可能導(dǎo)致雙側(cè)外觀不飽滿，過薄則易導(dǎo)致皮瓣壞死，顳肌萎縮[6]。我們的體會是手術(shù)時應(yīng)注意：(1)由于是二次手術(shù)，頭部血供豐富，疤痕出血較為顯著，嚴格沿著帽狀腱膜下組織層次，采用小功率的電刀仔細分離，可以很好的控制出血。(2)在顳部盡管有顳肌的存在，不必將顳肌分離出來，三維重建塑形的鈦網(wǎng)與顱骨缺損的周邊匹配精確，固定的穩(wěn)定性好，鈦釘固定時顴弓處不必過多固定，在鈦網(wǎng)下緣與骨窗下緣留出了顳肌通過的空間，以免對顳肌造成卡壓，引起顳肌萎縮，進而影響咬合。(3)三維重建的塑形鈦網(wǎng)與顳肌嚴密吻合，鈦網(wǎng)的網(wǎng)孔有利于皮瓣與顳肌融為一體，無空隙，術(shù)后無皮下積液的發(fā)生。術(shù)后可能會造成積血，使用負壓吸引，充分引流，本組采用此方法無1例發(fā)生積血、積液。(4)術(shù)后切口輕度加壓包扎，有利于皮瓣的止血。(5)由于三維重建的修補鈦網(wǎng)生理弧度復(fù)合，大小一致，加上皮膚富有延展性，縫合后的皮瓣無過多的張力存在，適當(dāng)延長拆線時間，無1例發(fā)生皮瓣壞死。因此我們認為自帽狀腱膜下層分離皮瓣，解剖結(jié)構(gòu)清楚，不易分破硬膜，操作簡便，手術(shù)時間短，顱骨塑形滿意，無顳區(qū)塌陷現(xiàn)象，患者對整形效果均滿意，無需分離顳肌，術(shù)式過程更為簡單，在皮肌瓣下植入缺損修復(fù)材料是比較安全的。

[1] 楊綺帆，錢鎖開，張國強，等.國產(chǎn)顱骨修補材料鈦金屬網(wǎng)的研制與實驗研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(1)：66.

[2] 費 舟，章 翔，劉衛(wèi)平，等.顱骨缺損修補與顱底重建術(shù))診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(7)：727-730.

[3] 甄金殿,王曉鳳. 顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)治療11例[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2006，22 (11)：851.

[4] 張立杰.顱骨修補材料的臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù).2008，12(10)：1939-1942.

[5] 季慶，李佳，郝繼山，等.計算機輔助設(shè)計的個性化塑形鈦網(wǎng)用于顱骨修補的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(3)：250-252.

[6] 楊貴平. 計算機三維個體化設(shè)計修復(fù)外傷性額顆頂部顱骨缺損.中國臨床實用醫(yī)學(xué)[J].2007，1(10) :39.