孫宏文 南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 215003)

蘇州市中醫(yī)院任光榮主任醫(yī)師系南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、博士研究生導(dǎo)師、享受國務(wù)院特殊津貼專家、江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家、江蘇省有突出貢獻(xiàn)專家、蘇州市名醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,國家中醫(yī)藥局重點?？?消化科)創(chuàng)建單位學(xué)科帶頭人。先后兼任江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長、蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事長、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合消化病專業(yè)委員會主任委員,中國中西醫(yī)結(jié)合消化病專業(yè)委員會委員。任光榮主任醫(yī)師擅長于消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療,對中晚期惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨其侍診,受益頗豐,現(xiàn)將其治療中晚期惡性腫瘤的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因病機(jī) 中醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識散在于浩瀚的中醫(yī)典籍中。一般認(rèn)為,“壯人無積,虛人有之。”《醫(yī)案必讀?積聚篇》確切提出,“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之。”《諸病源候論?積聚篇》謂:“凡虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?！薄锻饪漆t(yī)案匯編》明確指出“正虛則為巖”,所有這些均明確指出了惡性腫瘤的發(fā)生與否與人的正氣強弱密切相關(guān)。任老認(rèn)為,腫瘤的產(chǎn)生是在正氣虧虛,臟腑虛弱的基礎(chǔ)上,外邪與內(nèi)生的病理產(chǎn)物相搏,氣滯血瘀,毒聚痰結(jié),久而成積。元氣根于腎精,依靠后天水谷精微滋養(yǎng),中晚期腫瘤病人,在機(jī)體元氣已虛的基礎(chǔ)上,又長期化療,可進(jìn)一步損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃功能喪失,元氣衰竭,無力驅(qū)癌毒外出。此外,中醫(yī)認(rèn)為放療的毒副反應(yīng)或放射損傷,應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)中“熱邪”、“熱毒”、“火邪”之類,其病機(jī)主要是射線熱毒之邪侵襲人體,傷陰(血)耗氣,損陰傷津,導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)所表現(xiàn)出一系列癥狀[1]。任老長期臨床研究觀察后認(rèn)為:惡性腫瘤是一全身性疾病,是由多因素相互作用,經(jīng)過多階段發(fā)展而來的,其正氣虛,主要以氣虛、陰虛、氣陰兩虛占大多數(shù),在正虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生瘀,因瘀生結(jié),因結(jié)產(chǎn)毒,故病機(jī)可歸納為:氣陰虧虛,瘀毒內(nèi)結(jié),形成以虛為本,虛實夾雜之征候。

2 臨床癥狀 中晚期惡性腫瘤患者除了各部位腫瘤所產(chǎn)生的特異性癥狀外臨床多見神疲乏力、納差消瘦、情緒低落、煩躁易怒、惡心噯氣、脘腹脹滿、口干咽燥、時有發(fā)熱、面色晦暗、頭暈寐差、腰酸肢腫、二便失調(diào)。生活質(zhì)量低下表現(xiàn)為經(jīng)常需要休息,無法長距離步行,日常工作及社交活動受限制,自我感覺身體虛弱不適,注意力難以集中,情緒憂慮緊張,影響到睡眠和食欲,甚至生活無法自理,需要別人幫助,造成家庭生活及財務(wù)方面的困難?？傊?惡性腫瘤患者整體生活品質(zhì)下降。

3 治療原則 長期以來,常常以“無瘤生存”為治療目標(biāo),臨床往往出現(xiàn)“過度治療”。近年來隨著對腫瘤治療觀念的轉(zhuǎn)變,許多學(xué)者認(rèn)識到腫瘤是一類全身性、系統(tǒng)性疾病,與中醫(yī)一貫認(rèn)為的腫瘤是一種局部屬實,整體屬虛的全身性疾病這一觀點吻合。而中醫(yī)的辨證施治常能延長患者的生存時間,稱為帶瘤生存。惡性腫瘤臨床表現(xiàn)為局部實 (邪氣實)、全身虛(正氣虛),在治療的漫長過程中,當(dāng)邪正對峙,邪難壓正的情況下,可出現(xiàn)“帶瘤生存”的特殊階段。此階段治療目的在于通過辨證論治改善癥狀,提高生存質(zhì)量,延長生存期,這是中醫(yī)治療腫瘤的特點和優(yōu)勢之所在。2006年世衛(wèi)組織(W HO)將腫瘤論述為可控性疾病,腫瘤是一種慢性病的觀念逐漸被人接受,腫瘤的“帶瘤生存”與高血壓病、糖尿病的帶病生存在某種程度上相似。任老認(rèn)為:惡性腫瘤有手術(shù)機(jī)會者盡可能切除腫瘤,術(shù)前術(shù)后均可中藥調(diào)治,如失去手術(shù)機(jī)會或放、化療病人以及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者均可予扶正祛邪的中藥湯劑進(jìn)行調(diào)治,以期“帶瘤生存”,特別是高齡老人,本身代謝緩慢,腫瘤發(fā)展亦慢,更不宜過度治療。

中晚期惡性腫瘤的辨治需根據(jù)各種臨床癥候,運用四診八綱,辨析病變臟腑,辨明寒熱虛實,體質(zhì)情況,病邪性質(zhì),審證求因,審因論治,而扶正培本是不變的原則。歷代醫(yī)家對扶正治療均十分重視,如張潔古在《外傷辨惑論》中指出,“養(yǎng)正積自消?！薄痘罘C(jī)要》中明確提出,“故治積者,當(dāng)先養(yǎng)正則積自除?！崩顣r珍亦大力主張“養(yǎng)正破堅積。”《內(nèi)經(jīng)》提出“有形之積恐難盡伐,無形之氣亟宜扶助。”任老亦認(rèn)為應(yīng)確立扶正祛邪、攻補兼施的治療法則。在扶正培本治療惡性腫瘤的法則中又以益氣養(yǎng)陰法運用最為普遍,在祛除瘀毒內(nèi)結(jié)的病理產(chǎn)物時,活血化瘀、消癥散結(jié)、清熱解毒亦是常用的治法。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤一般療程較長,少則數(shù)月,多則數(shù)年,所以顧護(hù)胃氣十分重要,所謂“有胃氣則生,無胃氣則死”?！端貑?平人氣象論》曰:“人以水谷為本,故人絕水谷則死……”,李東垣曰:“歷觀諸篇而參與之,則元氣充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋補元氣。若胃氣虧本弱,飲食自倍,則脾胃元氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”根據(jù)東垣《脾胃論》的觀點,胃氣是元氣滋養(yǎng)之源,脾胃氣虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣,而俱病俱虛。在辨證施治中,任老不局限于東恒學(xué)說,而汲取各家調(diào)理脾胃之長,“取其法而不泥其方”。根據(jù)中醫(yī)學(xué)說的內(nèi)涵,歷來提倡治病不傷正氣,因而對惡性腫瘤患者顧護(hù)胃氣之法貫穿始終,其常言“得谷者昌,失谷者亡”。

4 方藥運用 任老治療惡性腫瘤病人臨床常加減化裁的處方有:六君子湯、參苓白術(shù)散、沙參麥冬湯、一貫煎等,其基本方為:薏苡仁 30g,黃芪、白扁豆各 20g,生地、茯苓、白術(shù)、石斛各 15g,黨參、天冬、麥冬、莪術(shù)各 10g,水蛭 6g。常用的益氣養(yǎng)陰中藥多選用:生炙黃芪、太子參、黨參、生地、天冬、麥冬、白術(shù)、山藥、黃精、石斛、鱉甲、枸杞、龜版、沙參、益智仁、桑寄生等。常用的活血化瘀類中藥多選用:當(dāng)歸、桃仁、莪術(shù)、水蛭、赤芍、王不留行、丹參、蒲黃、五靈脂等。針對不同部位的惡性腫瘤,適當(dāng)加入清熱解毒、化痰散結(jié)類抗腫瘤中藥,常選用的有:石見穿、威靈仙、蜀羊泉、藤梨根、拔契、老鸛草、半枝蓮、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣、苦參、葉下珠、八月扎、山慈菇、山豆根、黃藥子、天花粉等?，F(xiàn)代藥理研究表明,以上多種藥物有直接抑癌、殺癌功能,并可以減少癌栓形成,抑制癌細(xì)胞目標(biāo)臟器的著床,抑制癌細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的浸潤破壞,改善內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能,在一定程度上可抑制轉(zhuǎn)移灶的形成。益氣養(yǎng)陰類中藥可通過增強機(jī)體免疫功能,達(dá)到提高機(jī)體主動抗癌能力,通過抑制腫瘤血管生成,從而發(fā)揮抑制癌細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的作用,提高遠(yuǎn)期生存率[2,3]。如方中黃芪可提高單核吞噬細(xì)胞功能,促進(jìn)免疫因子生成,提高機(jī)體免疫功能,與抗腫瘤藥合用,有減毒增效作用。茯苓素可通過抑制腫瘤細(xì)胞的核苷轉(zhuǎn)運而抑制腫瘤細(xì)胞 DNA合成,提高吞噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子的能力,增強殺傷腫瘤細(xì)胞作用,其提取物茯苓多糖可提高宿主免疫系統(tǒng)功能,改變腫瘤細(xì)胞膜磷脂化特性,從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

5 療效評價 關(guān)于惡性腫瘤療效的評價,既往多以影像學(xué)瘤體大小的變化作為療效評價標(biāo)準(zhǔn),而在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式下,講究“以人為本”,臨床腫瘤療效的評價已從瘤體大小的單一指標(biāo)轉(zhuǎn)化為多指標(biāo)的評價。即以瘤體大小來評價近期療效,以生存時間評價遠(yuǎn)期療效,而以臨床癥狀、體力狀況以及家庭、社會生活狀態(tài)等進(jìn)行患者主觀感受和生活質(zhì)量方面的客觀評價,并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,周岱翰等制定出了“實體瘤的中醫(yī)腫瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)(草案)”[4]。臨床實踐表明,近期療效、遠(yuǎn)期療效及生存質(zhì)量等各指標(biāo)之間并不一定存在一致性,由于多數(shù)惡性腫瘤確診時往往已屬中晚期,手術(shù)的作用受到限制,化療的毒副作用制約其應(yīng)用,而分子靶向藥物的治療模式與中醫(yī)藥的治療有著許多異曲同工之處。任老認(rèn)為:中醫(yī)治療腫瘤是整體觀指導(dǎo)下的辨證與辨病施治相結(jié)合,通過中醫(yī)藥調(diào)治改善患者邪實正虛的狀況,達(dá)到正盛邪衰、驅(qū)邪外出、或帶瘤生存的目的,其療效評價應(yīng)注重患者的整體情況、自我感受、生活和生存質(zhì)量的改善。任老長期臨床實踐表明,益氣養(yǎng)陰活血為主治療惡性腫瘤的主要作用有:①緩解癥狀,提高生活質(zhì)量,②延長生存期 ,③減輕放、化療的毒副作用,提高化療完成率,④提高患者自身免疫功能 ,⑤可以一定程度地抑制腫瘤發(fā)展 ,⑥具有一定的抗轉(zhuǎn)移、抗復(fù)發(fā)作用[5]。因而,中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)早期且全程參與腫瘤的治療,而不僅是晚期患者的“最后選擇”。

目前中醫(yī)藥對腫瘤的防治在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上,正在不斷地發(fā)展,已成為繼手術(shù)、放化療之后治療腫瘤的又一重要方法。中醫(yī)藥治療屬于整體治療,不應(yīng)只是局限于減少放化療副作用或晚期腫瘤患者姑息治療的“最后選擇”,中醫(yī)藥在降低腫瘤的發(fā)病率及病死率中有其重要的一席之地。要認(rèn)識到中西醫(yī)學(xué)的不同優(yōu)勢,準(zhǔn)確定位中醫(yī)中藥在腫瘤防治中的作用。

典型病例 例 1蔡某,男,80歲。 2001年發(fā)現(xiàn)前列腺癌進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后即開始服用益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪類中藥調(diào)治。2006年發(fā)現(xiàn)賁門癌又行手術(shù)治療,術(shù)后繼續(xù)中藥調(diào)治。2009年 3月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療,期間中藥調(diào)治未中斷?；居盟帪?黨參、黃芪、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、白扁豆、生地、山藥、當(dāng)歸、桃仁、莪術(shù)、水蛭、薏仁、白英、石斛、山萸肉、炙龜版、黃精、天麥冬,隨癥加減?；颊吣壳熬裆锌?輕度乏力,飲食如常,無明顯消瘦,無脘腹脹滿,無惡心嘔吐,無吞咽困難,無頭暈頭痛,偶爾失眠,二便正常,舌淡、苔簿白,脈濡。患者生活質(zhì)量卡氏評分達(dá) 80分。

例 2薛某,男,68歲。直乙結(jié)腸癌術(shù)后 5年,當(dāng)時未行化療,長期服中藥調(diào)治,基本用藥為:黨參、黃芪、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、扁豆、生地、石斛、當(dāng)歸、桃仁、莪術(shù)、薏仁、白英、藤梨根、山萸肉、黃精,隨癥加減。目前患者納可便調(diào),精神情緒睡眠均可,無明顯消瘦,無腹痛腹脹,略有乏力,舌質(zhì)淡、苔簿白,脈弦,生活質(zhì)量卡氏評分達(dá) 90分。

例 3楊某,女,45歲。 2005年行左乳癌根治術(shù),術(shù)后放療、化療各 6次。2007年 3月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,隨即服中藥調(diào)治至今?；居盟帪?黨參、黃芪、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、扁豆、丹參、生地、石斛、當(dāng)歸、桃仁、莪術(shù)、水蛭、雞血藤、黃藥子、薏仁、赤芍、白芍,隨癥加減。目前患者精神食欲尚好,偶有左上肢腫脹,消瘦不顯,寐可便調(diào),舌淡苔簿白,脈細(xì)?；颊呱钯|(zhì)量卡氏評分達(dá) 80分。

[1] 李石安.中醫(yī)藥對惡性腫瘤放療解毒作用的臨床現(xiàn)狀研究 [J].中醫(yī)藥信息,2009,(26):7-9.

[2] 李涌健.益氣養(yǎng)陰法防治癌轉(zhuǎn)移的實驗研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2004,2(1):49-52.

[3] 任光榮.中晚期惡性腫瘤中醫(yī)治療之探討[J].江蘇中醫(yī),2001,22(5):4.

[4] 周岱翰.臨床中醫(yī)腫瘤學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:620-622.

[5] 任光榮.益氣養(yǎng)陰法防治消化系惡性腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移的臨床療效分析[A].第二十次全國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議論文匯編:285.