李加平

上消化道出血是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血的主要原因是門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂而致。此時(shí)立即應(yīng)用三腔二囊管是治療食管胃底靜脈破裂出血的最有效的方法之一[1]。與生長(zhǎng)抑素及其衍生物聯(lián)合奧美拉唑用藥止血相比，它具有操作簡(jiǎn)便、止血迅速有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，尤其是在基層醫(yī)院可廣泛應(yīng)用。但其在術(shù)后早期的再出血，不僅影響治療效果，而且直接威脅患者的生命安全。本文通過(guò)對(duì)三腔二囊管壓迫治療的17例患者的住院病歷進(jìn)行的回顧性調(diào)查，對(duì)再出血的誘因進(jìn)行了分析，并提出必要的護(hù)理措施，以期最大限度地減少術(shù)后早期再出血的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01～2008-12住院的肝硬化合并上消化道出血患者215例。經(jīng)床邊急診胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張破裂出血，并立即施行三腔二囊管壓迫達(dá)到止血的患者127例，其中17例于手術(shù)后7 d發(fā)生再出血（出血量均在300 ml以上），占13.47%。男12例，女5例；年齡34～67歲，平均46歲。

1.2 方法 通過(guò)復(fù)習(xí)出院病歷回顧性調(diào)查再出血發(fā)生的時(shí)間，對(duì)于病程中分析明確的第一誘因進(jìn)行登記。這些因素包括：門(mén)脈壓力升高、飲食不當(dāng)、藥物刺激、心理因素、肝功能及營(yíng)養(yǎng)情況等。

1.3 結(jié)果

1.3.1 再出血時(shí)間 均發(fā)生在拔管后的2～7d。其中第2天2例，第 3天5例，第 4天3例，第5天4例，第 6天 2例，第7天1例。

1.3.2 引起再出血的第一誘因 飲食不當(dāng)（進(jìn)食粗糙、過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)硬食物、過(guò)飽等）6例，占35.29%；門(mén)脈壓力升高（腹水增加、血壓上升、頻繁嘔吐等）4例，占23.53%；下床活動(dòng)（散步、用力排便、動(dòng)作過(guò)猛等）3例，占17.65%；此外還有心理因素（擔(dān)心再次出血、經(jīng)濟(jì)和家庭等）2例，占11.76%；藥物刺激（口服未研磨的片劑藥物）1例，占5.88%；誘因不明1例，占5.88%。

2 護(hù) 理

2.1 拔管后1周是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期 三腔二囊管拔除后1周，是破裂血管修復(fù)、愈合的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)亦是多種誘發(fā)再出血的高危時(shí)期。17例再出血，均發(fā)生在拔管后1周內(nèi)。其中以拔管后第3天為高峰，占29.41%?；颊甙喂芎蠖酂o(wú)不適癥狀，最易被患者、家屬和醫(yī)師、護(hù)士所忽視。因此，患者拔管后1周內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員要高度警惕再出血的發(fā)生，加強(qiáng)巡視和觀察，經(jīng)常檢查患者服從治療護(hù)理情況，向患者和家屬詳細(xì)介紹拔管后康復(fù)護(hù)理的重要性和具體要求，避免各種誘發(fā)因素[2]。

2.2 飲食不當(dāng)和門(mén)脈壓力升高是引起拔管后再出血的主要誘因 進(jìn)食粗糙、過(guò)熱過(guò)冷、過(guò)硬食物、過(guò)飽飲食等物理因素，通過(guò)機(jī)械運(yùn)動(dòng)直接刺激正在修復(fù)和愈合的血管破裂口而引起的再出血；腹水增加、血壓上升、頻繁嘔吐等門(mén)脈壓力升高表現(xiàn)，可直接使正在修復(fù)的血管因壓力增長(zhǎng)而再次破裂出血。飲食不當(dāng)和門(mén)脈壓力升高是引起拔管后再出血的主要誘因，占58.83%，而且出血量大，不易再止血，從而危及生命，預(yù)后極差。因此，醫(yī)護(hù)人員除了加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和宣教外，還要糾正患者的不正確飲食習(xí)慣，監(jiān)督患者及家屬?lài)?yán)格按照飲食計(jì)劃合理、科學(xué)進(jìn)食；同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、腹水等門(mén)脈高壓表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意防止并發(fā)癥，及時(shí)觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化，在大出血時(shí)，測(cè)脈搏、血壓1次/15～30 min，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。觀察患者意識(shí)、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量等。有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄，絕對(duì)臥床休息至出血停止，同時(shí)繼續(xù)給予降門(mén)壓治療，盡可能鞏固止血效果，防止再出血[3]。

2.3 活動(dòng)增加和心理因素也會(huì)誘發(fā)再出血 拔管后1周患者及家屬由于壓迫止血等綜合治療有效，心情愉快甚至過(guò)分激動(dòng)，患者很快恢復(fù)或突然增大活動(dòng)量，如散步、用力排便、鍛煉動(dòng)作過(guò)猛等，從而使腹壓增大，間接使門(mén)脈壓力升高而引起再出血；有的患者拔管后擔(dān)心隨時(shí)會(huì)再出血，因而心理不安，睡眠不好，影響血管創(chuàng)面的繼續(xù)康復(fù)，極易導(dǎo)致再出血。因此醫(yī)護(hù)人員要制定好患者拔管后尤其是7 d內(nèi)的生活護(hù)理計(jì)劃并監(jiān)督執(zhí)行,減輕患者恐懼、焦慮等一系列心理反應(yīng)。針對(duì)心理評(píng)估來(lái)確定心理問(wèn)題并進(jìn)行分析，選擇適宜的對(duì)策。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的干預(yù)，醫(yī)護(hù)和家屬通力合作共同對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)穩(wěn)定患者的情緒，對(duì)其進(jìn)行心理支持，提高患者的認(rèn)知能力，使患者發(fā)揮自己的主觀能力性，與醫(yī)護(hù)人員密切配合治療，情緒穩(wěn)定，讓患者恢復(fù)信心，保持平靜的心態(tài)[4]。

3 討 論

三腔二囊管壓迫止血一直是治療食管下段胃底靜脈曲張出血的首選方法。它具有操作簡(jiǎn)便，近期止血成功率高，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度，使用方便，腔內(nèi)可隨時(shí)抽吸觀察及注藥方便等優(yōu)點(diǎn)，適合在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，生長(zhǎng)抑素及其衍生物應(yīng)用受限地區(qū)使用。但也存在患者應(yīng)用覺(jué)得痛苦；近期止血效果好，但是拔管后易復(fù)發(fā)再出血等缺陷[5]。故在拔管后1周內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)觀察，和健康宣教。針對(duì)患者的具體情況，及時(shí)采取預(yù)防和消除誘因等措施，努力避免或減少再出血的發(fā)生，鞏固治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]周桃梅,廖金蘭.三腔二囊管壓迫止血患者不同階段的心理表現(xiàn)及護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志,2005,20（8）:76.

[2]黃敏茜,蘇 平.三腔二囊管壓迫搶救肝硬化大出血64例的效果觀察和護(hù)理體會(huì).廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,21（4）:110.

[3]王建青,王世愛(ài).急性上消化道出血三腔管壓迫止血的護(hù)理.青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2002，15（4）:74.

[4]黃海珍.使用三腔二囊管期間患者的心理分析與護(hù)理概論.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004,25（8）:112.

[5]時(shí) 靜.38肝硬化食管胃底靜脈破裂出血三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理體會(huì).中國(guó)護(hù)理雜志,2007,19（11）:70.