劉立平

骨科高值植入材料品種較多[1]，加之生產(chǎn)的技術(shù)工藝與產(chǎn)品質(zhì)量管控水平參差不齊，新材料新品種不斷涌現(xiàn)，給醫(yī)院采購管理帶來了諸多困難。盡管醫(yī)院需求量較大[2]，有的每年使用超過千萬元以上，但都沒能像藥材采購那樣建立上級(jí)招標(biāo)采購或區(qū)域聯(lián)合采購機(jī)制，基本上是醫(yī)院自行采購管理。如何規(guī)范采購管理行為，降低采購成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，成為醫(yī)院面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)課題。筆者結(jié)合工作實(shí)踐，就改進(jìn)骨科高值植入材料采購管理、推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展進(jìn)行探討。

1 當(dāng)前采購管理模式及其主要弊端

筆者通過對(duì)多家軍地醫(yī)院調(diào)查，目前對(duì)骨科高值植入材料采購管理主要有以下幾種模式：一是區(qū)域聯(lián)合集中招標(biāo)采購，中標(biāo)供應(yīng)商與各醫(yī)院分別簽訂供貨合同。由于這一模式需要由具備組織協(xié)調(diào)能力的上級(jí)統(tǒng)一實(shí)施，目前只有少數(shù)地區(qū)和醫(yī)院實(shí)行。二是各醫(yī)院自行組織招標(biāo)采購或競爭性談判，數(shù)家供應(yīng)商同時(shí)供貨。這是目前通行做法，具體管理措施各醫(yī)院又不盡相同。三是由科室甚至醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商聯(lián)系

[3]，供應(yīng)商直接參與材料選型和甚至跟臺(tái)手術(shù)，醫(yī)院記賬后結(jié)算。這種采購管理模式不很普遍，往往在高值植入材料采購使用的初期或被邀請(qǐng)的手術(shù)專家推薦，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大。除第一種模式外，其它兩種采購管理模式存在的弊端主要包括：

1.1 多家供應(yīng)商同時(shí)供貨，在帶來服務(wù)與價(jià)格競爭的同時(shí)，不同程度的存在不正當(dāng)競爭，給監(jiān)督管理帶來一定困度 供應(yīng)商的趨利本能，決定了其必然采取各種手段增加銷售額，主動(dòng)接近拉攏醫(yī)務(wù)人員，甚至不惜采取商業(yè)賄賂的手段[4]。由此，不顧患者經(jīng)濟(jì)承受能力而過度醫(yī)療、不按適應(yīng)證合理選擇治療方式等現(xiàn)象難以杜絕。

1.2 醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商關(guān)系密切，礙于情面甚至成為利益伙伴，往往使規(guī)章制度約束乏力，醫(yī)療安全隱患增加 通過病歷回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，材料出入庫手續(xù)不全、記錄不準(zhǔn)確甚至不做記錄、未與患者簽訂協(xié)議書、《產(chǎn)品合格證》沒有粘貼到病歷上的現(xiàn)象都不同程度地存在，有的甚至以次充好，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，常因不能落實(shí)舉證倒置而處于被動(dòng)。

1.3 醫(yī)院在與供應(yīng)商簽訂合同時(shí)，注重產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、售后服務(wù)條款，而對(duì)其行為約束、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)則顯不足，醫(yī)院利益有待進(jìn)一步維護(hù) 醫(yī)院采取措施加強(qiáng)管理，供應(yīng)商則繼續(xù)采取隱蔽或半隱蔽手段搞“促銷”，使醫(yī)院執(zhí)行力打了折扣；一旦出現(xiàn)諸如因材料斷裂引發(fā)糾紛，則全部由醫(yī)院處理埋單。盡管合同條款有約定，但缺乏具體配套措施，條款形同虛設(shè)。

2 采購管理面對(duì)的內(nèi)外條件

選擇骨科高值植入材料采購管理模式，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境條件合理確定。

2.1 國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在加緊實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為、維護(hù)患者健康權(quán)益乃基本遵循 中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確：“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人們健康權(quán)益放在第一位”；提出“加強(qiáng)醫(yī)用耗材及植（介）入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價(jià)格的控制和管理?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》明確，規(guī)范醫(yī)院“臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為”。這些，都是醫(yī)院骨科高值植入材料采購管理的基本遵循和管理依據(jù)，尤其是在國家出臺(tái)具體政策措施前，醫(yī)院要加大改革與管理力度，抓好“窗口期”的醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，為將來實(shí)現(xiàn)與新醫(yī)改政策體制平滑對(duì)接奠定基礎(chǔ)。

2.2 骨科高值植入材料品種較多，使較大規(guī)模的集中招標(biāo)采購難以組織 按臨床使用分類，骨科高值植入材料大致可分為板、釘、針、關(guān)節(jié)、脊柱等十多類[5]。各類之中又有使用材質(zhì)的區(qū)別、規(guī)格型號(hào)的差異、國產(chǎn)進(jìn)口的不同，再加上各生產(chǎn)企業(yè)專利產(chǎn)品與專利技術(shù)的存在，使骨科高值植入材料的品種逾千個(gè)?！渡綎|省駐濟(jì)省（部）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2005年第一次醫(yī)用耗材集中采購第二、三階段入圍產(chǎn)品目錄》中僅《植入材料和人工器官類》就收錄6 077個(gè)品種。這類產(chǎn)品不僅品種多，而且價(jià)格差異大，不同材質(zhì)價(jià)格不同，即使同一材質(zhì)和規(guī)格型號(hào)的產(chǎn)品，生產(chǎn)企業(yè)不同，價(jià)格差異也很大。這種狀況給區(qū)域或系統(tǒng)集中招標(biāo)采購組織管理帶來了很大困難，即使招標(biāo)采購，效果也難保證。

2.3 生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)工藝和管理水平參差不齊，給采購管理資質(zhì)審查和供應(yīng)商遴選提出了新的要求 筆者曾考察過山東及京津地區(qū)幾家較大的生產(chǎn)企業(yè)，有的已進(jìn)入數(shù)控生產(chǎn)，有的還停留在機(jī)械甚至手工生產(chǎn)階段；有的企業(yè)質(zhì)檢嚴(yán)格、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)清楚，而有的企業(yè)質(zhì)檢部門只是擺設(shè)。在組織采購時(shí)，要對(duì)生產(chǎn)企業(yè)狀況進(jìn)行全面詳細(xì)了解，對(duì)其資質(zhì)進(jìn)行重點(diǎn)審查甚至實(shí)地調(diào)查了解，把住質(zhì)量入口關(guān)。另外，能夠生產(chǎn)各個(gè)品種的企業(yè)為數(shù)不多，醫(yī)院在確定采購管理模式時(shí)，要么確定2～3家供應(yīng)商同時(shí)供貨，要么分類別招標(biāo)采購、減少供應(yīng)商數(shù)量。

2.4 骨科高值植入材料規(guī)范化采購管理的內(nèi)部條件具備，但配套管理措施有待完善 隨著醫(yī)院教育的深入，行風(fēng)建設(shè)的加強(qiáng)，以及反商業(yè)賄賂力度的加大，治理“看病難、看病貴”措施的出臺(tái)，大部分醫(yī)務(wù)人員都能站在維護(hù)群眾健康權(quán)益和樹立醫(yī)院社會(huì)形象的高度，落實(shí)規(guī)章制度，自覺抵制不正之風(fēng)，骨科高值植入材料規(guī)范化采購管理的群眾思想基礎(chǔ)已經(jīng)具備。但從具體操作看，諸如內(nèi)部管理制度、工作流程設(shè)計(jì)、檢查監(jiān)督措施、獎(jiǎng)懲管理辦法等與之配套的措施還有待進(jìn)一步完善。

3 采購管理流程設(shè)計(jì)

3.1 明確遵循原則 骨科高值植入材料采購管理改革，是一項(xiàng)涉及全局的系統(tǒng)工程，要保證改革成功、達(dá)到預(yù)期目的，必須在堅(jiān)持公開、公正、公平和互利“多贏”采購原則基礎(chǔ)上，遵循以下原則。一是堅(jiān)持教育先行原則。在改革啟動(dòng)前搞好全員思想教育，講清目的、意義和要求，營造改革氛圍。要突出重點(diǎn)，用“大道理”管住“小道理”，搞好針對(duì)性教育，為改革鋪平道路。二是配套措施跟進(jìn)原則。常言道：“兵馬未動(dòng)，糧草先行”。與采購管理改革的配套措施要設(shè)計(jì)要前，制定在先，與改革同步實(shí)施。三是突出患者首位原則。必須把“保證耗材質(zhì)量、降低采購價(jià)格、維護(hù)患者權(quán)益，讓患者成為改革的最大受益者”貫穿改革的全過程，讓改革擁有旺盛的生命力。四是用活風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則。對(duì)于材料使用過程中可能遇到的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以合同條款的形式約定下來，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3.2 建立管理流程 要從備貨、出入庫驗(yàn)收登記、手術(shù)室記錄記賬、產(chǎn)品合格證粘貼、對(duì)賬等各個(gè)環(huán)節(jié)建章立制，分工負(fù)責(zé)，形成閉合管理系統(tǒng)。比如，產(chǎn)品備貨，醫(yī)院提供場地，供應(yīng)商將臨床常用規(guī)格品種規(guī)定基數(shù)，供醫(yī)師選用，及時(shí)補(bǔ)充，用后對(duì)賬付款。實(shí)現(xiàn)“零庫存”管理[6]，隔斷臨床與供應(yīng)商的密切聯(lián)系、降低了依賴度。對(duì)于產(chǎn)品合格證粘貼，不但粘貼于麻醉單被面，納入病歷長期保存，與手術(shù)記錄相印證，而且要求每個(gè)釘、每塊板都要有對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品合格證簽，經(jīng)管科憑此證給患者記賬，供應(yīng)商憑此證每月與醫(yī)院對(duì)賬，院財(cái)務(wù)核準(zhǔn)后付款。這樣，既克服了記賬、收費(fèi)不準(zhǔn)確的問題，又在病歷中有客觀體現(xiàn)，醫(yī)院維權(quán)時(shí)更有說服力。

3.3 合理選擇供應(yīng)商 是否能夠選到放心產(chǎn)品、誠信企業(yè)，對(duì)醫(yī)院乃至患者都至關(guān)重要。根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，供應(yīng)商選擇應(yīng)把握的標(biāo)準(zhǔn)包括：生產(chǎn)或代理的產(chǎn)品為大品牌，產(chǎn)品標(biāo)識(shí)要素齊全清楚，內(nèi)部管理嚴(yán)格正規(guī)，企業(yè)規(guī)模實(shí)力比較厚實(shí)。切忌選擇“皮包公司”。在招標(biāo)采購實(shí)施階段，要嚴(yán)格審驗(yàn)資質(zhì)材料，必要時(shí)可現(xiàn)場考察。依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定供應(yīng)商數(shù)量，如果用量不大或初步實(shí)施，可選擇2～3家同時(shí)供貨。因?yàn)椋?dú)家供貨容易形成壟斷，服務(wù)質(zhì)量容易下降，且一家生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品難以滿足臨床實(shí)際需求；過多則容易形成不正當(dāng)競爭，不利于醫(yī)院管理控制。如果用量大，可分“包”組織公開招標(biāo)采購，多家競爭，最終確定1家中標(biāo)供應(yīng)商，合同期以1年為宜。

3.4 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) 骨科高值植入材料存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是專用醫(yī)療器械保障、醫(yī)療糾紛處理和商業(yè)賄賂問題。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法：一是提供專用器械。當(dāng)前，各生產(chǎn)企業(yè)針對(duì)自己的專利產(chǎn)品都有專用醫(yī)療器械，以便于植入和取出手術(shù)操作。通用器械往往不能順利完成手術(shù)，個(gè)別的還可能引起不必要的副損傷。特別是在患者行植入材料取出的二次手術(shù)時(shí)，可能合同已經(jīng)到期，供應(yīng)商已經(jīng)更換，沒有專用器械，增加手術(shù)困難，不必要的副損傷還增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生率。要減少這類風(fēng)險(xiǎn)，可以將避免提供專用器械作為參加招標(biāo)的必備條件，即使合同中止，專用器械歸醫(yī)院所有。二是協(xié)助處理醫(yī)療糾紛。因植入材料斷裂等原因引發(fā)的糾紛，無論是否是產(chǎn)品質(zhì)量問題，都應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度妥善處理。應(yīng)改變供應(yīng)商置身事外的傳統(tǒng)做法，讓供應(yīng)商參與糾紛處理，協(xié)助做好安撫工作，并在合同條款中加以明確。三是明確商業(yè)賄賂責(zé)任。凡行商業(yè)賄賂的，供應(yīng)商承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，作為醫(yī)院中止合同執(zhí)行、進(jìn)行違約處罰鋼性條款。

3.5 完善配套措施 骨科高值植入材料采購管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要建立完善配套措施。一是搞好流程再造。從采購、出入庫手續(xù)、備品管理、使用到對(duì)賬、付款等都要建立流程，明確職責(zé)。既要方便工作開展、避免職能交叉，又要相互協(xié)作、防止工作掛空擋。二是充實(shí)完善績效管理方案。納入常態(tài)管理，嚴(yán)格考核與獎(jiǎng)懲。三是搞好監(jiān)督管理。發(fā)揮組織監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、群眾監(jiān)督和制度管理作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問題，純凈行業(yè)風(fēng)氣。

[1]魯 路，邵 蓉.淺議高值醫(yī)用耗材集中招標(biāo).齊魯藥事，2008，27(3):181-183.

[2]葉建紅，黃少英，王學(xué)濤，等.淺談醫(yī)用耗材的規(guī)范性管理.醫(yī)療保健器具，2007，7:23-26.

[3]張瓊銀.淺析醫(yī)用耗材管理存在問題及對(duì)策.醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2008，4:141-142.

[4]鄧素彤，黎少英，張念樵.加強(qiáng)骨科材料的管理.中國醫(yī)療設(shè)備，2008，23(2):64-65.

[5]李雪原，李鐵玲，潘艷平.人體植入器械質(zhì)量跟蹤實(shí)踐.醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22(12):66-68.

[6]許文年，楊春妮.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的體會(huì).實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25(3):372-373.