洪霞主任醫(yī)師治療小兒哮喘臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)

洪 巖 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科(安康 725000)

哮喘是兒科最常見(jiàn)的慢性肺部疾病,由于存在不同程度的氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性、氣道慢性炎癥等,反復(fù)發(fā)作,病程較長(zhǎng),遷延難愈,對(duì)患兒的健康造成了很大的影響。多年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)如何迅速有效的控制哮喘發(fā)作及預(yù)防,在藥物應(yīng)用上進(jìn)行了大量的研究工作,如西醫(yī)哮喘全球倡議指南(GINA)方案的推廣應(yīng)用等,取得了一定的效果,由于藥品價(jià)格昂貴,使用方法復(fù)雜,家長(zhǎng)及患兒的依從性差,總體臨床治療哮喘的效果不理想。洪霞主任醫(yī)師從事中醫(yī)兒科臨床近三十余年,是陜西省第三批名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師,在治療哮喘方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),根據(jù)小兒病理生理特點(diǎn)及臨床所見(jiàn),采用“宣肺、運(yùn)脾、補(bǔ)腎、通腑”等方法治療本病,收效滿意,筆者有幸從師十余年,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

宣肅并舉,不離麻黃 小兒先天稟賦不足,后天失調(diào),機(jī)體素弱,腠理不密,衛(wèi)氣不固,不能適應(yīng)外界氣候的突然變化,易為外邪所侵,首先是肺氣虛損,而導(dǎo)致外邪的侵襲,無(wú)論寒邪或熱邪,外感或內(nèi)傷等皆可能影響肺氣的治節(jié)、通調(diào)、輸布、宣肅功能,使氣機(jī)升降發(fā)生逆亂,同時(shí)也能觸動(dòng)肺中的伏痰,使痰升氣阻而哮喘?？梢?jiàn)肺失宣肅是哮喘的主要病機(jī),不論實(shí)喘或虛喘,與肺的宣肅失調(diào)有密切關(guān)系,實(shí)喘多屬痰壅肺氣,而宣降不利;虛喘除腎虛失納外,往往是肺氣不足而宣降無(wú)力,在治療上雖有瀉實(shí)補(bǔ)虛,祛邪扶正的不同,但調(diào)理氣機(jī)順其生機(jī),因勢(shì)利導(dǎo)的藥物是不可少的。洪老師在臨床上以麻黃為首選藥,不論是實(shí)喘還是虛喘、本虛標(biāo)實(shí),還是發(fā)作期,緩解期,在辨證用藥的基礎(chǔ)上酌情配伍適量的炙麻黃,不僅能宣肺平喘,更有助于恢復(fù)肺氣的正常生理功能。如實(shí)喘屬熱常與黃芩、桑白皮、射干、葶藶子、杏仁、川貝、天竺黃、地龍等相配伍;實(shí)喘屬寒,常與細(xì)辛、桂枝、白芍、半夏等相配伍;而虛喘偏陽(yáng)虛與熟附片、肉桂、仙靈脾相配伍;偏陰虛者與熟地、玉竹、山萸肉等相配伍;氣陰兩虛多與生脈散相配。這種寓通于補(bǔ),動(dòng)靜結(jié)合,剛?cè)嵯酀?jì)的復(fù)方配伍方法打破了虛喘忌用麻黃的禁條,只要配伍得當(dāng),用量適宜,洪老師在臨床用藥上,從未因使用麻黃而出現(xiàn)辛散耗氣、過(guò)汗亡陽(yáng)、溫燥傷陰的副作用,同時(shí)彌補(bǔ)了補(bǔ)益藥所缺乏的直接調(diào)節(jié)肺氣宣降活動(dòng)的能力,明顯提高了臨床療效。

制源暢流,貴在運(yùn)脾 小兒哮喘,乃肺、脾、腎三臟不足,表衛(wèi)不固,痰飲留伏,遇外因誘發(fā),觸動(dòng)伏痰,痰阻氣道,氣機(jī)升降失其常度所致。朱丹溪說(shuō):“哮喘專主于痰”,《癥因脈治》云:“哮之病因,痰飲留伏,結(jié)為窠臼,潛伏于內(nèi)……飲食之傷,或外有時(shí)令風(fēng)寒,束其肌表,則哮喘之癥作矣”[1]。這里不僅指出宿痰為哮喘發(fā)病的重要內(nèi)因,而且說(shuō)明外因僅僅是誘發(fā)因素,究其所以,其標(biāo)在肺,其本在脾。這是由于小兒生理特點(diǎn)所決定。小兒若草木方蔭,生機(jī)旺盛,所需各種營(yíng)養(yǎng)成分較多,而營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于脾胃,賴脾胃受納運(yùn)化功能來(lái)完成,從而加重了小兒脾胃的負(fù)擔(dān);另一方面,小兒臟腑柔弱,脾常不足,且乳食不知自節(jié),易于停滯,脾胃受損,運(yùn)化失司,濕聚生痰,上儲(chǔ)于肺,痰阻氣道,氣機(jī)不利,肺氣失降,呼吸不利。古云曰:“肺為儲(chǔ)痰之器,脾為生痰之源。”“治痰不理脾胃,非其治也”[2]?？梢?jiàn)哮喘之作,實(shí)屬母病及子,或子病累母,因而運(yùn)脾化痰,子病治母,以而杜絕生痰之源,消除宿根,是治療成功的關(guān)鍵。洪老師在臨床上對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)伴有痰涎壅盛,色白而稀,大便稀薄,納呆,面色不華,舌淡,苔白厚膩者,在辨證用藥的基礎(chǔ)上,常選加茯苓,枳實(shí),橘皮,山楂,半夏等藥為主,恢復(fù)期用六君子湯調(diào)之。

補(bǔ)腎培元,納氣定喘 腎為先天之本,是小兒生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)力。小兒出生后,腎氣發(fā)育尚未充實(shí),全賴后天水谷精微不斷予以滋養(yǎng)補(bǔ)充,而小兒生長(zhǎng)發(fā)育較快,不論體格的成長(zhǎng),智力的發(fā)育,全部賴于腎氣,而腎氣的充實(shí),則有賴于脾胃精氣的滋養(yǎng)。小兒脾常不足,腎常虛,若哮喘反復(fù)發(fā)作,遷延日久,導(dǎo)致脾胃更虛,久則損傷腎氣,故病久之兒其本在腎[3]。而肺腎同源,《類癥治裁》說(shuō):“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽(yáng)相交,呼吸乃和。若出納升降失宜,斯喘作焉”[4]?？梢?jiàn)腎虛亦是本病的主要矛盾及辨證的主要依據(jù)。洪老師常將補(bǔ)腎培元,納氣定喘,佐以宣肅化痰之法貫穿于整個(gè)虛喘病程的治療中。臨床上癥見(jiàn)咳喘氣促,動(dòng)則喘之,呼多吸少,肢冷畏寒,甚則下肢浮腫,面色蒼白或青灰,小便清長(zhǎng),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉無(wú)力,指紋淡,洪老師常選金匱腎氣丸加味;附片、肉桂、山萸肉、生地、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、白果、巴戟天、核桃仁、麻黃、地龍、川貝,方中用六味地黃湯以壯水為主;肉桂、附片補(bǔ)水中火,以鼓舞腎氣;巴戟天、白果、核桃仁、地龍補(bǔ)腎止咳而平喘,用麻黃宣肅肺氣。若哮喘患兒常用激素治療時(shí),可見(jiàn)腎陽(yáng)偏虛,癥見(jiàn)咽干口燥,喘則面紅足冷,舌紅脈細(xì)者,為陰不斂陽(yáng),氣失攝納,用都?xì)馔杓游?。?duì)久喘腎虛,氣不攝納頗具療效,逐步達(dá)到根治的目的。

上病下治,獨(dú)取大黃 大黃為寒下清中的主藥之一,號(hào)為將軍之稱,苦寒沉降,氣味俱厚,力猛善走,具有清泄解毒,攻積導(dǎo)滯,活血祛瘀等作用[5]。歷代文獻(xiàn)有關(guān)大黃記載很多,但對(duì)大黃用于哮喘又提出了許多禁忌癥,使人們都懼用,恐傷正氣,使肺脾腎三臟更虛,忽略了小兒心肝常有余,易化火煉痰動(dòng)風(fēng);脾常不足,易積滯于內(nèi);肺常不足,易宣肅失調(diào),痰熱壅塞,氣機(jī)升降失調(diào)等特點(diǎn),特別是當(dāng)今獨(dú)生子女,人們過(guò)寵小兒,過(guò)食積滯者甚多,加上小兒純陽(yáng)之體,感邪之后,每易從陽(yáng)化熱,因此,洪老師對(duì)于大黃在小兒哮喘中的應(yīng)用中,認(rèn)為只要有實(shí)熱癥的證候表現(xiàn),不論是單純的實(shí)喘或是虛實(shí)夾雜,當(dāng)通即通,以盡快緩解哮喘癥狀的發(fā)作,以減輕患兒的痛苦,不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)脈癥一致,而影響療效。洪老師認(rèn)為因小兒哮喘主要病機(jī)不外乎“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰。”肺與大腸相表里,大黃善走下焦,瀉下通腑,開(kāi)結(jié)展氣、“上病下治”、“釜底抽薪”使肺部積熱痰滯從魄門而除。大腸滯塞一通,腹壓即可降低,肺泡得以擴(kuò)張,肺組織間隙瘀血消散,支氣管內(nèi)分泌物減少,肺的換氣功能增加,而使呼吸功能恢復(fù),哮喘自平。近代藥理表明[6],大黃能促使人體產(chǎn)生干擾素,具有免疫調(diào)控,增強(qiáng)抵抗力和抗真菌、消炎、抗病毒的作用,常服對(duì)防治小兒哮喘具有積極的作用。故洪老師對(duì)實(shí)喘,特別是對(duì)一些頑固性難愈病例,在發(fā)作期伴有胸膈煩熱、便秘、苔黃舌紅者,在辨證用藥的基礎(chǔ)上,重用生大黃,對(duì)減輕哮喘癥狀,延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間起到了一定的作用。即便是肺、脾、腎俱虛患兒,亦可在補(bǔ)劑之中少佐大黃,續(xù)佐在動(dòng)中,使宿痰得消,氣機(jī)得暢,邪有出路。

[1] 明.秦景明.癥因脈治 [M].上海:上海出版社,1958:56.

[2] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].第 2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:115,142.

[3] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué) [M].第 2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008,12,13.

[4] 清.林佩琴.類證治裁 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:74.

[5] 高學(xué)敏.中藥學(xué) [M].第 2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:157.

[6] 張春燕 ,徐 丹,劉 俊.大黃的作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急診,2007,11(16):1404-1405.