侯鵬軍

工傷保險是我國五大社會保險險種之一，為更好落實我院與煙臺市醫(yī)療保險事業(yè)處簽訂的《城鎮(zhèn)職工工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，筆者所在醫(yī)院對工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理采取了一些切實有效的辦法，取得了較好的效果。

1 主要做法

1.1 加強基礎(chǔ)管理

1.1.1 健全組織 醫(yī)院有工傷保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分管業(yè)務(wù)副院長任組長，醫(yī)務(wù)處主任任副組長，成員由機關(guān)各部處相關(guān)人員組成，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室負責日常具體事務(wù)及管理。

1.1.2 完善制度 修訂完善了《第一○七醫(yī)院醫(yī)療保險管理規(guī)定》，制定和完善了與醫(yī)保政策配套的內(nèi)部管理制度，包括工作制度，崗位制度，印章、收費票據(jù)管理制度以及新增藥品、制劑、診療項目申報制度等。

1.1.3 加強教育 醫(yī)院制定下發(fā)了《煙臺市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險工作指南》小冊子，醫(yī)護人員人手一冊，明確了工傷保險的基本政策，使所有醫(yī)務(wù)人員熟悉工傷保險政策規(guī)定。制定下發(fā)了 《醫(yī)保管理提示卡》，放在醫(yī)師站及護士站醒目位置；設(shè)置了醫(yī)保政策宣傳欄和投訴意見箱，設(shè)立了醫(yī)?；颊邔?dǎo)醫(yī)服務(wù)臺，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。

1.1.4 跟蹤問效 年初有計劃，年終有總結(jié)，每月有質(zhì)控，醫(yī)保辦每月對醫(yī)保管理情況進行統(tǒng)計分析，下發(fā)到各科室，每周利用院周會（即醫(yī)院中層工作會議）對醫(yī)保情況及存在問題進行通報，提出要求。

1.2 加強醫(yī)療服務(wù)管理

1.2.1 嚴格首問負責制 對工傷參保職工的就診和住院，認真進行身份識別，從急診接診，住院處、醫(yī)保登記、科室經(jīng)治醫(yī)師診治等各個環(huán)節(jié)進行嚴格管理，杜絕了冒名就診、冒名住院和掛名住院的現(xiàn)象。

1.2.2 嚴格首診負責制 首診醫(yī)師是患者入院的第一站，要求首診醫(yī)師對外傷患者詳細記錄出事原因，包括時間、地點，而不僅僅局限于損傷本身的記載。這樣最大的好處，就是保證事實的真實性，也為醫(yī)院醫(yī)保辦及醫(yī)保機構(gòu)后續(xù)工作提供相應(yīng)的證據(jù)材料。職工參加工傷保險，由于各種原因如患者入院時對受傷的過程描述不全，只專注于受傷的結(jié)果，使實際應(yīng)為工傷的情況被忽略；一些職工對工傷保險的認識很片面，對符合工傷保險的細節(jié)不關(guān)心，加上如認為工傷會給單位的政績抹黑，患者持醫(yī)?？ㄞk理入院使自己的權(quán)益受損（工傷患者使用范圍內(nèi)藥品或診療項目全部予以報銷，不設(shè)起付標準和報銷比例），這就要求首診醫(yī)師熟悉工傷保險政策，保護工傷患者的權(quán)益。

1.2.3 嚴格首辦負責制 工傷患者辦理入院時，住院部為每位患者送一張“溫馨提示卡”，告知入院時、住院期間、出院時、出院后費用報銷的程序及注意事項，并告知聯(lián)系電話，以便加強聯(lián)系。住院后由辦公護士與其簽訂《參保住院患者服務(wù)協(xié)議》，對使用醫(yī)保目錄外藥品和服務(wù)項目，由經(jīng)治醫(yī)師使用專門《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自費、部分自費項目協(xié)議書》，由患者或其家屬簽字。確有需要對工傷職工進行高新技術(shù)檢查、治療，及使用貴重藥品時，醫(yī)院必須從嚴掌握適應(yīng)證，認真填寫專用申請表，并與工傷保險管理機構(gòu)進行溝通協(xié)商。

1.2.4 嚴格轉(zhuǎn)診管理 對疑難疾病患者，醫(yī)院利用全軍衛(wèi)星遠程醫(yī)療信息網(wǎng)，請北京、上海的知名專家進行遠程會診，對因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治而確需轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)院及時按照規(guī)定進行轉(zhuǎn)診。

1.2.5 嚴格請銷假管理 工傷職工住院期間確需外出的，須由值班醫(yī)師和科室負責人批準書面請假條，工傷患者被準假外出，必須在晚9時前返回銷假。

1.2.6 建立“工傷綠色通道” 為確保工傷職工的合法權(quán)益，發(fā)生工傷時能得到及時、合理、有效的救治，實現(xiàn)參保職工、保險管理機構(gòu)和醫(yī)院三贏的局面，醫(yī)院創(chuàng)建了“工傷綠色通道”，即：工傷職工到醫(yī)院就診24 h全天候開放，優(yōu)先保證檢查、治療和住院，實行登記掛賬醫(yī)院墊付制度，之后再由單位相關(guān)人員辦理結(jié)算手續(xù)。現(xiàn)筆者所在醫(yī)院已與20余家大中型企業(yè)簽定了“工傷綠色通道”協(xié)議書，明確對方出現(xiàn)工傷需現(xiàn)場急救時，醫(yī)院急診科接到急救電話即刻派出救護車和醫(yī)護人員趕到事發(fā)現(xiàn)場，根據(jù)情況對受傷人員進行緊急救助；需住院治療的，持有醫(yī)院發(fā)放的“工傷綠色通道卡”，優(yōu)先救治，可不交押金先辦理住院手續(xù)，次日補繳押金，出院后3 d內(nèi)由單位相關(guān)人員一次結(jié)清住院費用。醫(yī)院并建立了“工傷綠色通道”相關(guān)規(guī)定，確保了工傷職工“綠色通道”的暢通。

1.3 加強醫(yī)療質(zhì)量管理

1.3.1 加強內(nèi)涵質(zhì)量管理，深入開展醫(yī)療作風紀律整頓活動，通過開展“全國百姓放心示范醫(yī)院”活動、軍區(qū)“安全質(zhì)量管理年”活動及“優(yōu)質(zhì)服務(wù)月”等活動；嚴格落實醫(yī)院管理制度，醫(yī)務(wù)處負責組織每周1次環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每月1次質(zhì)控報告，每季度1次的醫(yī)護質(zhì)量分析會，提高了服務(wù)質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛，杜絕了醫(yī)療事故。

1.3.2 嚴格掌握工傷患者出入院標準，做到了因病施治，醫(yī)院專家組對每一份工傷患者病歷進行審核，做到了病歷書寫清晰、準確，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。

1.4 加強醫(yī)療費用管理 由于工傷職工治療是 “實報實銷”，有的工傷職工認為參加了工傷保險，“工傷保險的錢不花白不花”，因而產(chǎn)生了小病大治，輕傷長期住院等現(xiàn)象，還有的人借工傷治療為由，治療其它慢性病“搭車報銷”。因此醫(yī)院要求科室經(jīng)治醫(yī)師因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，不做與傷殘無直接關(guān)系的檢查和重復(fù)檢查，一般可用常規(guī)手段明確診斷的，不用高新技術(shù)設(shè)備檢查，嚴格掌握用藥規(guī)范。

保證各項收費記錄清楚，杜絕分解收費、重復(fù)收費現(xiàn)象。每位工傷患者辦理出院手續(xù)前，建立科室辦公護士及醫(yī)院經(jīng)濟管理部門專職人員兩級費用審核制度，確保費用準確無誤。無擅自自立項目收費或抬高收費標準情況發(fā)生，通過觸摸屏、價格公示欄等形式將檢查、治療、藥品各項目的收費標準對外公示，及時向參?；颊咛峁┤涨鍐魏唾M用結(jié)算清單，確保工傷基金的安全運營 ；物價管理嚴格，受到物價管理部門的肯定。

按照醫(yī)保處要求及時填寫和傳送醫(yī)療費用結(jié)算單，項目填寫完整準確，數(shù)據(jù)真實可靠，與病歷、醫(yī)囑相符合，對門診費用結(jié)算工作，符合規(guī)定要求，及時提供明細。積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核，對需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料能及時提供，積極配合。

1.5 加強信息管理 醫(yī)院重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)，進行了硬件設(shè)施及軟件的升級改造，確保了實時連接，及時傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)，信息科指定專人對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)硬件和終端軟件進行維護，保障了系統(tǒng)正常運行，操作人員能夠熟練進行操作。

2 體會

“工傷綠色通道”通過6年的運行，深受參保職工的歡迎，得到了參保企業(yè)的贊揚，醫(yī)保管理機構(gòu)的表揚，“綠色通道”的做法在煙臺市醫(yī)療保險工作大會上做先進經(jīng)驗交流，2009年筆者所在醫(yī)院收治工傷患者人次名列煙臺市前茅。

“工傷綠色通道”協(xié)議書的簽定，保證了工傷患者“綠色通道”的暢通。使對方員工發(fā)生工傷時，得到及時、有效、合理的救治，避免因未交押金等理由延誤或中止治療。雖然筆者所在醫(yī)院在工傷醫(yī)療保險管理和服務(wù)中取得了一點成績，但與市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)的要求，與其他先進醫(yī)院相比，在某些方面還存在一定的差距和不足。

醫(yī)院將進一步加強醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作，認真落實醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，凡違反規(guī)定者嚴肅處罰，嚴重者取消醫(yī)保定崗醫(yī)師資格。加大對醫(yī)囑、病歷審核力度，加大對費用的管控力度，嚴格住院標準，合理檢查、合理用藥、合理醫(yī)療，吸引更多的工傷醫(yī)?；颊邅碓壕歪t(yī)，使患者滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意；增加醫(yī)院的知名度和美譽度，使筆者所在醫(yī)院的工傷醫(yī)保管理服務(wù)工作再上一個更大的臺階。