王 東,穆 媛,楊忠旭,周江波

(天津市第四中心醫(yī)院,天津 300140)

彌漫性軸索損傷(DAI)是一類特殊類型的顱腦損傷,診斷與治療較困難,病情危重,患者持續(xù)昏迷時間長,傷殘率和病死率極高。2005年6月～2008年10月,我院共收治 60例 DAI患者,現(xiàn)將救治情況報告如下。

臨床資料：本組男 32例、女 28例,年齡 15～65歲、平均40歲,受傷時間 1～24 h。其中車禍傷 36例,墜落傷 6例,打傷 18例。入院時 GCS評分 3～8分 32例,9～12分 20例,13～15分 8例,均不同程度昏迷,昏迷時間≥24h者 37例。患者均無嚴重復(fù)合傷,無心、肺、肝、腎功能異常。35例有瞳孔改變,其中一側(cè)瞳孔散大 9例,雙側(cè)瞳孔散大 5例,雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小 21例。呼吸頻率異常、高熱、脈率細速 9例,體溫 ＜35℃ 2例。雙側(cè)病理征陽性 27例,一側(cè)病理征陽性 8例,刺激后呈去大腦強直 5例。患者均于傷后0.5～1 h行CT檢查,表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性腦腫脹 16例,顱內(nèi)出血 38例,其中皮髓質(zhì)交界及腦室出血 11例、胼胝體或腦干區(qū)出血 8例、蛛網(wǎng)膜下腔出血 7例、合并硬膜外血腫 5例、合并硬膜下血腫和腦挫裂傷 7例,合并顱骨骨折 37例。MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常 52例,T1WI顯示病灶為稍低或等信號,所有病灶 T2W I顯示為高信號,FLAIR范圍較 T2WI更清晰;彌散加權(quán)成像60例均顯示高或較高信號。

治療方法：入院后行保守治療 42例,腦室外引流并顱內(nèi)壓監(jiān)測 18例?；颊呷朐汉笫紫冗M行搶救,包括保持呼吸道通暢,及時氣管切開或氣管插管;維持血壓等生命體征穩(wěn)定,保證腦灌注壓;采用冰毯、冰帽進行物理降溫,降低腦代謝及腦組織耗氧;早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑預(yù)防血管痙攣;應(yīng)用促醒及促進神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物;營養(yǎng)支持治療;積極防治并發(fā)癥,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),預(yù)防上消化道出血、急性腎功能衰竭;早期給予高壓氧治療。

結(jié)果：傷后 6個月按GOS統(tǒng)計,死亡 9例,植物生存 4例,重殘 7例,中殘 22例,良好 18例。

討論：在閉合性顱腦損傷中,DAI是導(dǎo)致患者術(shù)后植物生存或嚴重神經(jīng)功能障礙的最主要原因。DAI損傷主要發(fā)生于腦組織中軸索密集區(qū),包括大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)和皮層下白質(zhì)、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)等部位。腦中線區(qū)域匯集了大量上、下行神經(jīng)傳導(dǎo)纖維及胼胝體、丘腦、中腦、橋腦等重要解剖結(jié)構(gòu),與人類意識、行為及生命體征密切相關(guān),因此損傷越接近于腦深部或中線結(jié)構(gòu),患者病情越危重。近年研究表明,軸索作為神經(jīng)元的重要組成部分,任何形式的腦損傷都可造成不同程度的軸索損傷。軸索斷裂是一個延遲過程,常發(fā)生在傷后 4～24h,稱為延遲性軸索斷裂,其中鈣離子超載是造成軸索斷裂的重要因素。因此軸索損傷后數(shù)小時是決定軸索能否修復(fù)的“時間窗”,必須盡早采用鈣拮抗藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥或氧自由基清除劑等阻斷病變進展,防止軸索斷裂。

DAI的臨床診斷尚缺乏直接診斷依據(jù),只有組織、病理學(xué)檢查才能最終確診。DAI的 MRI特征與臨床癥狀的輕重有關(guān),即 DAI出血部位與臨床表現(xiàn)和預(yù)后有關(guān),輔助CT檢查常表現(xiàn)為胼低體、腦干、基底核區(qū)等軸索密集區(qū)點片狀出血灶,常無明顯占位效應(yīng)。對臨床表現(xiàn)為昏迷且有神經(jīng)定位體征,而 CT無明顯異常者,也應(yīng)考慮 DAI。僅根據(jù) CT、MRI征象易造成漏診,尤其是小的點狀出血灶很難在 CT上識別。本組 5例 CT檢查未見明顯異常,MRI表現(xiàn) T1加權(quán)像為點狀低信號,T2加權(quán)像為高信號。有學(xué)者認為,SPECT在DAI恢復(fù)期對受損腦組織的供血評估更敏感。

目前對于重型 DAI的救治尚無特殊方法,仍以綜合治療為主,強調(diào)呼吸循環(huán)穩(wěn)定。亞低溫在 DAI治療中對腦神經(jīng)元具有保護作用,傷后 24 h內(nèi)行亞低溫治療可降低腦耗氧,降低顱內(nèi)壓,減輕損傷后炎性反應(yīng)。早期高壓氧艙治療對改善腦供氧有較好的療效,有助于腦干功能的恢復(fù),促使患者盡早蘇醒。