柳 原,湯擁軍,田宜肥

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院顯微外科,廣東廣州,510507)

血液透析是腎替代療法的主要手段之一,良好的血液通路是維持長期血液透析成功實(shí)施的重要條件之一。傳統(tǒng)的Cimino內(nèi)瘺長期應(yīng)用于臨床并成為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺[1],但造瘺的部位在腕橫紋以上,為使內(nèi)瘺術(shù)后能應(yīng)用于穿刺的動脈化之靜脈更長,給穿刺更多部位選擇,并為再次造瘺留下條件,作者從2005年開始對長期血透患者行手背鼻煙壺動靜脈內(nèi)瘺術(shù),應(yīng)用于血液透析取得良好效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例患者,男29例,女 13例,導(dǎo)致腎功能不全的病因分別為:慢性腎炎23例,高血壓腎病6例,糖尿病腎病5例,多囊腎4例,梗阻性腎病2例,狼瘡性腎病2例。年齡18～61歲,平均41.2歲。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均優(yōu)先選擇非慣用手,左手38例,右手4例。使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉。在手背鼻煙壺動脈搏動最強(qiáng)處作縱行“S”形切口,切開皮膚,注意切口勿太深避免傷及靜脈,切口下即可見到淺表的頭靜脈,將頭靜脈從周圍軟組織剝離后充分游離,并結(jié)扎可見的靜脈分支,將頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎,近端先行用血管夾阻斷血流,然后切開頭靜脈下的筋膜組織,在拇長伸肌腱及拇短伸肌腱間暴露并充分游離橈動脈,在擬行動靜脈瘺口的遠(yuǎn)端及近端分別用血管夾阻斷血流后,分別縱形剖開動靜脈約0.6～0.7 cm,用9-0無創(chuàng)縫合線將動靜脈行側(cè)側(cè)吻合,間斷縫合14～16針。吻合完畢后,先松開靜脈近心端和動脈遠(yuǎn)心端血管夾,可見頭靜脈充盈,如無滲血,則可松開動脈近心端血管夾?？梢婌o脈搏動并可捫及血管震顫,再次檢查吻合口無滲血,可逐層縫合皮膚切口。

1.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后每天檢查內(nèi)瘺是否通暢,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。禁止術(shù)側(cè)肢體受壓、測血壓。術(shù)后隔日換藥1次,10～12 d拆線。

2 結(jié) 果

本組42例患者手術(shù)均獲得成功,但1例患者在術(shù)后1周因腦出血死亡。余41例患者術(shù)后2～3周開始使用內(nèi)瘺,行血液透析治療,經(jīng)彩超檢查瘺口血流量均可達(dá)到300～400 mL/min。其中使用1年以上者28例,5例患者在術(shù)后半年內(nèi)因腎移植成功而停止透析,4例轉(zhuǎn)外院透析,4例在使用2～6個月后出現(xiàn)血管栓塞,其中3例在同側(cè)前臂重新建立內(nèi)瘺成功,1例在對側(cè)鼻煙壺重新建立內(nèi)瘺成功。

3 討 論

1966年Brescia和Cimino[1]首次用橈動脈和它鄰近的靜脈在腕關(guān)節(jié)上方直接吻合,制成經(jīng)典的前臂動靜脈瘺。目前該手術(shù)方法仍被廣泛應(yīng)用[2],但存在手術(shù)復(fù)雜,并發(fā)癥多,內(nèi)瘺成熟時間較長等缺點(diǎn)。1982年Mehigan和McALxander[3]應(yīng)用鼻煙壺部動靜脈瘺進(jìn)行血液透析,取得滿意效果。于立新[4]報告該手術(shù)66例取得同樣效果。鼻煙壺動靜脈內(nèi)瘺相比前臂動靜脈內(nèi)瘺有以下優(yōu)點(diǎn):①經(jīng)典動靜脈內(nèi)瘺建立部位均在腕關(guān)節(jié)以上,一旦內(nèi)瘺栓塞則必須在原位內(nèi)瘺的近端重建,這樣使可穿刺的血管越來越短,不符合動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)“先遠(yuǎn)端,后近端的原則”[5],而鼻煙壺部內(nèi)瘺是上肢最遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺,可穿刺范圍大,可選擇穿刺點(diǎn)多,延長了內(nèi)瘺應(yīng)用的時間,一旦發(fā)生栓塞可在同側(cè)肢體同一血管近端重建內(nèi)瘺,為同側(cè)上肢增加了重新建立內(nèi)瘺的機(jī)會。②該部位組織層次淺,橈動脈與頭靜脈位置靠近,操作簡單,切口小,術(shù)后對肢體活動影響小,傷口愈合后瘢痕較小,幾乎無副損傷。③對手的血供影響小,該部位動靜脈采用側(cè)側(cè)吻合,不結(jié)扎動脈遠(yuǎn)端,保持了橈動脈的延續(xù)性。④內(nèi)瘺成熟快,本組患者均在術(shù)后2～3周開始使用內(nèi)瘺,血流量完全滿足透析要求。⑤不易發(fā)生竊血綜合癥。

鼻煙壺部建立內(nèi)瘺注意點(diǎn):①選擇靜脈血管較粗,分支較少,彈性較好的一側(cè)肢體,如兩側(cè)肢體血管條件相似,則選擇非慣性手行內(nèi)瘺術(shù)。②手術(shù)應(yīng)在鼻煙壺部動脈搏動最強(qiáng)處切開皮膚,因此處動脈較表淺,易于分離。③分離血管時,盡量使用銳性分離,減少血管周圍組織及血管的機(jī)械性損傷。④吻合血管過程中,應(yīng)該剝離吻合口附近血管外膜,并將血管內(nèi)膜對合整齊,勿使血管內(nèi)膜內(nèi)翻,使吻合口狹窄;亦不能只縫合外膜,引起吻合口附近假性動脈瘤。⑤吻合時,頭靜脈不能扭曲,否則會影響瘺口血流。⑥術(shù)后防止術(shù)側(cè)肢體受壓,可口服阿司匹林及潘生丁等藥物抗凝治療一周。

術(shù)后內(nèi)瘺的維護(hù):①術(shù)后應(yīng)抬高患肢,可促進(jìn)血液回流,減輕軟組織腫脹對內(nèi)瘺的壓迫。②經(jīng)常檢查聽診內(nèi)瘺有無血管雜音,觸摸有無震顫。③使用時應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺,且穿刺時最好一次成功,減少對血管內(nèi)膜的損傷。

總之,鼻煙壺動靜脈內(nèi)瘺術(shù)局部損傷小、操作簡便、瘺口血流量適當(dāng),且保留了足夠長的近端血管長度,為穿刺提供了足夠多的選擇以及為再次造瘺創(chuàng)造了條件,為需長期血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的最佳方法。

[1]Brescia M J,Cimino J E.Chronic hemodia Lysis using venipuncture and a surgica LLy created arteriovenous fistuLa[J].New Eng L J Med,1966,275:1089.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1992:65.

[3]Mehigan J T,McALxander R A.Snuffbox arteriovenous fistuLa for hemodiaLysis[J].Am J Surg,1982,142:252.

[4]于立新,楊鐵成,黃若彤.手腕鼻煙壺部動靜脈內(nèi)瘺術(shù)用于血液透析[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(4):292.

[5]宋逢春.血液凈化外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)出版社,1990:125.