延安大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科(延安 716000)師冬琳 郝莉霞 盧 蓉

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma,CV A),是支氣管哮喘的一種特殊類型,又名隱匿性哮喘、過敏性咳嗽,慢性持續(xù)性干咳是其主要(或)惟一的臨床表現(xiàn),其本質(zhì)是氣管炎癥,約有 1/3～1/2的患者會發(fā)展為典型的支氣管哮喘[1]。因其無喘息表現(xiàn),惟一癥狀是慢性咳嗽,極易誤診為其他呼吸道疾病。為了提高對本病的認識,減少誤診誤治,現(xiàn)將我院 2005年 3月至2009年 3月初診時誤診為其他疾病后又確診的 CVA 112例分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 112例,其中男 66例,女 46例;農(nóng)村 44例,城鎮(zhèn) 68例;年齡:9個月至 14歲,其中＜ 1歲 14例 ,1～ 3歲 32例 ,4～ 6歲 40例 ,6～ 9歲 16例,9～ 14歲 10例;發(fā)病季節(jié):春季 48例,夏季 18例,秋季 10例,冬季 36例;病前誘因:上呼吸道感染 52例,氣候變化 30例,冷空氣刺激 10例,聞到油漆味 6例,劇烈運動后 4例,吸煙 4例,其余 6例無明顯誘因。本組最后診斷均符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組 1998年修訂的咳嗽變異性哮喘診斷標準[2]:①咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作＞ 1個月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作,運動后加重,痰少,臨床無感染征象,或經(jīng)較長期抗生素治療無效;②支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件);③有個人過敏史或家庭過敏史,變應(yīng)原試驗陽性可輔助診斷;④氣管呈高反應(yīng)性特征,支氣管激發(fā)試驗可輔助診斷;⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2 臨床表現(xiàn) 本組臨床均表現(xiàn)為慢性咳嗽,以夜間或清晨為重,無盜汗、咯血、發(fā)熱、喘息等癥狀,呈持續(xù)或反復發(fā)作。夜間以陣發(fā)性咳嗽為主 52例,占 46.3%;晨起咳嗽為主 44例,占 39.4%;全天咳嗽 16例,占 14.3%;干咳無痰 78例,占 69.6%;咯少量白色稀薄痰 34例,占 30.4%;伴反復鼻塞、鼻癢、咽癢、流涕或出現(xiàn)感冒樣癥狀 47例,占 42.0%;經(jīng)常胸悶、氣促28例,占 25.0%;用藥后咳嗽好轉(zhuǎn),停藥后又復發(fā)者33例,占 29.5%?？人詴r間最短 2個月,最長 24個月。家族中一、二級親屬有過敏史者 59例,占 52.7%;有個人過敏史 76例,占 67.9%。查體:咽部充血而肺部無任何陽性體征 59例,占 52.7%;雙肺呼吸音粗糙 37例,占 33.0%;肺部聞及少量痰鳴音 11例,占 9.8%;聞及少量干濕性羅音 5例,占 4.5%。

3 實驗室檢查 外周血白細胞正常 83例,占74.1%;升高 29例,占 25.9%;血清肺炎支原體抗體陽性 17例,占 15.2%;PPD試驗陽性 12例,占 10.7%;胸部 X線片示:雙肺未見異常 68例,占 60.7%;肺紋理增粗 27例,占 24.0%;肺門陰影增大 7例,占6.3%;通氣過度 6例,占 5.4%;雙肺小斑片陰影 4例,占 3.6%。

4 誤診原因及疾病 本組 112例確診前均被誤診。其中以反復咳嗽、流涕、免疫力低下誤診為反復呼吸道感染 49例,占 43.8%;以咳嗽、痰多誤診為支氣管炎 25例,占 22.3%;以血清肺炎支原體抗體陽性及肺部 X線改變誤診為支原體肺炎 17例,占 15.2%;以長期咳嗽及咽部不適誤診為慢性咽炎 9例,占 8.0%;以痙攣性咳嗽誤診為百日咳 8例,占 7.1%;以 PPD試驗陽性及 X線改變誤診為原發(fā)性肺結(jié)核 4例,占 3.6%。在確診前均給予相應(yīng)治療,咳嗽遷延不愈。誤診時間達 3～18個月。

5 治療及結(jié)果 確診 CVA后均予以吸入喘康速、普米克,或吸入舒利迭,同時口服酮替芬?？人栽?1周內(nèi)消失 83例,占 74.1%;在 2～ 3周內(nèi)消失 29例,占25.9%。

討 論

CVA又稱隱匿性哮喘,是支氣管哮喘的一種特殊類型,也是引起兒童慢性咳嗽的常見病之一,其本質(zhì)與哮喘相同,以持續(xù)性的氣管炎癥與氣管高反應(yīng)性為特點,但無喘息發(fā)作。因為 CVA的特殊性和兒童病史難以準確采集等多種原因常導致臨床容易誤診,本組患兒就被誤診為反復呼吸道感染等其他疾病,而且有的被多次反復誤診。兒童 CVA如果不早期診斷和正規(guī)治療,?？裳葑?yōu)榈湫偷南?Todokoro等[3]對 52例診斷為 CVA的兒童進行 3年多的隨訪觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有 28例被確診為 CVA的患兒最后發(fā)展為典型的哮喘。

CVA的發(fā)病機制目前尚不十分明確,其具有明顯的遺傳傾向,起病越早,遺傳傾向越明顯。 Th1/Th2失衡在哮喘的發(fā)病機制中起重要作用,其中 T輔助細胞釋放的 Th2型細胞因子 IL-4和 Th1型細胞因子 INF-γ在哮喘發(fā)病史中分別起正反兩方面的調(diào)節(jié)作用[4]。也有報道其與感染因素有關(guān),病毒感染是誘發(fā)小兒哮喘的最重要因素,肺炎支原體感染是哮喘發(fā)作和長期難以緩解的一個重要病因。急性呼吸道感染與哮喘發(fā)作關(guān)系密切,尤其是過敏體質(zhì)者。大多數(shù)學者認為,其病理生理特點都是由多種細胞如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣管上皮細胞等參與的氣管慢性炎癥性疾患[5],以持續(xù)慢性氣管炎癥反應(yīng)及氣管高反應(yīng)性為特點。其主要病理改變?yōu)槭人嵝粤＜毎?、肥大細胞及巨噬細胞等浸?黏膜下水腫,微血管通透性增高,支氣管平滑肌痙攣,與支氣管哮喘相同。其在臨床上以咳嗽為主、喘息不明顯的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)[6]:①氣管過敏性炎癥、高反應(yīng)存在,炎癥細胞介質(zhì)直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽;②支氣管收縮引起機械變形,牽引刺激咳嗽受體;③該類患兒發(fā)生喘息所需的乙酰膽堿濃度高于典型哮喘者,因而喘息閾值增高;④病理變化以氣管黏膜腫脹為主,平滑肌痙攣較輕。所以當氣管僅有高反應(yīng)性,而不產(chǎn)生痙攣、狹窄或有輕微變化,氣管狹窄阻塞程度未達到引起喘息的水平,故臨床表現(xiàn)為持續(xù)、反復咳嗽而無典型哮喘的喘息[7]。

本病臨床上并不少見,國外報道[8]非吸煙者中約8%～20%的人有不同程度的持續(xù)性咳嗽。約 40%慢性咳嗽患兒被診斷為咳嗽變異性哮喘。因其惟一癥狀就是慢性咳嗽,無明顯肺部陽性體征,常被誤診,誤診率可高達 32.8%[9]。本組 112例患兒在治療前全部誤診,分析其主要原因有:①對該病的認識不足是最主要的原因:因其臨床表現(xiàn)與典型哮喘明顯不同,不伴有喘息癥狀,肺部多聽不到哮鳴音;②對病史詢問不夠詳細:沒有注意詢問咳嗽性質(zhì)、規(guī)律、發(fā)作誘因及個人和家庭過敏史;③缺乏必要的輔助檢查:變應(yīng)原試驗陽性及肺功能檢查氣道呈高反應(yīng)性特征對非典型病例的診斷十分重要,未予重視或缺乏條件是其主要因素;④濫用激素:某些基層醫(yī)師將激素當常用藥,每遇咳嗽即抗生素、激素一齊使用,一旦臨床癥狀好轉(zhuǎn),即認為治療有效,但停藥后又復發(fā);⑤憑經(jīng)驗診治;對病情缺乏全面分析:某些基層醫(yī)師滿足于常見病和多發(fā)病的診治,僅憑主訴和體征或某些輔助檢查的陽性結(jié)果就確診;⑥家屬不配合;不遵從醫(yī)囑也是一個原因:某些患兒家長文化層次低,工作忙,對患兒的慢性咳嗽沒有重視,不按時服藥,癥狀稍緩解就停藥,不及時復診,或到處亂投醫(yī),久治不愈,失去信心。

臨床醫(yī)師,尤其是基層醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認識,熟練掌握其診斷標準,詳細詢問病史并注意全面分析,必要時可做變應(yīng)原試驗及肺功能檢查,甚至在高度懷疑該病時使用支氣管擴張劑進行診斷性治療,治療有效時告知家屬復診的必要性,對于慢性咳嗽患兒在排除其他疾病后應(yīng)著重考慮本病。

[1]李明華.哮喘病學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:496-498.

[2]全國兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童哮喘防治常規(guī)(試行).中華兒科雜志,1998,36(12):747-748.

[3]Todokoro M,MochizukiH,TokuyamaK,et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Ann AllergyAsthma Immunol,2003,90(6):652-659.

[4]Liu L,Jarjour N N,Busse W W,et al.Enhanced generation of helpertype 1 and 2 chemokines in allergen-induced asthma[J].Am J RespirCrit Care Med,2004,169(10):1118-1120.

[5]Apter A J,Szefler S J.Advances in adult and pediatric asthma[J].J Allerg Clin Immunol,2004,113(3):407-409.

[6]黃克斌.咳嗽變異性哮喘.中國臨床醫(yī)師,2003,31(1):4-6.

[7]劉 艷,楊中文,劉 勝.咳嗽變異性哮喘 117例 [J].實用兒科雜志,2003,18(9):747-748.

[8]盧 競.兒科疾病誤診與防范.北京:科學技術(shù)文獻出版社,2001:50-52.

[9]陳若珊,唐 淵,熊錦清,等.小兒咳嗽變異性哮喘 103例誤診分析.廣東醫(yī)學,2002,23(6):626-628.