蘇運(yùn)強(qiáng),劉忠澤,薛 健,于春虎,朱 勇,楊春生

(北京市仁和醫(yī)院,北京 102600)

2000年 3月 ～2007年 5月,我們通過輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和輸尿管口切開等微創(chuàng)方法治療輸尿管中下段結(jié)石伴輸尿管狹窄 41例,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組 41例中,男 27例、女 14例,年齡 16～65歲。輸尿管中段結(jié)石 10例、下段結(jié)石 31例。經(jīng) B超、X線尿路攝影(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)檢查確診。均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

治療方法:蛛網(wǎng)膜下腔或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉?；颊呷「牧冀厥弧１O(jiān)視器直視下經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡置于膀胱,常規(guī)檢查膀胱及雙側(cè)輸尿管口。將斑馬導(dǎo)絲或 3F輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管,在此引導(dǎo)下,將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)。18例結(jié)石下方輸尿管狹窄,僅能通過斑馬導(dǎo)絲或較細(xì)輸尿管導(dǎo)管,留置能通過的最大號(hào)輸尿管導(dǎo)管引流;其中8例術(shù)后行 ESWL治療,10例 3～7 d再次手術(shù),輸尿管鏡均能順利到達(dá)結(jié)石下方,行鈥激光碎石取石術(shù)。11例輸尿管狹窄較輕伴肉芽增生,輸尿管鏡通過困難,行鈥激光切開狹窄環(huán),用鏡體予以擴(kuò)張數(shù)次后再行鈥激光碎石取石術(shù),術(shù)后留置 7F雙 J管 2～4周。12例患側(cè)輸尿管口水腫、移位、變形,斑馬導(dǎo)絲或 3F輸尿管導(dǎo)管無法插入,用 OLMPUS 24F電切鏡,直視下將針形電極插入輸尿管口,挑起上唇從遠(yuǎn)側(cè)端切開 3～6mm,用電切鏡將管口電切后置入斑馬導(dǎo)絲或 3F輸尿管導(dǎo)管,將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)行鈥激光碎石,術(shù)后留置 7F雙 J管 2～4周。

結(jié)果:本組41例結(jié)石均排出,B超檢查無結(jié)石殘留。隨訪 3～12個(gè)月,復(fù)查 B超或 IVU,患側(cè)腎積水減輕或消失,患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。

討論:在結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的情況下行ESWL不易成功。我們采用輸尿管鏡鈥激光結(jié)合 ESWL和輸尿管口切開術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石伴輸尿管狹窄 41例,取得了良好效果。

輸尿管狹窄以輸尿管下段狹窄尤其是壁內(nèi)段狹窄為常見,置斑馬導(dǎo)絲或 3F輸尿管導(dǎo)管困難,對(duì)于反復(fù)插管不能成功者,可考慮行電切鏡輸尿管壁段切開。電切時(shí)我們選用針形電極,并選在輸尿管口上唇的前外側(cè)切開。在切開后的輸尿管口前方保留一瓣膜樣黏膜片,可起到一定程度的抗反流作用。輸尿管壁間段的Waldeyer鞘及 Waldeyer間隙對(duì)末端輸尿管尿液的正常輸送和抗尿液反流起著極其重要的作用。輸尿管的壁間段最為狹窄,一旦由于操作不當(dāng)造成醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷,將會(huì)導(dǎo)致輸尿管閉塞或輸尿管膀胱反流。因此,此段輸尿管切開的長度應(yīng)以解除梗阻、能置入 3F輸尿管導(dǎo)管為依據(jù)。切開后置入 3F輸尿管導(dǎo)管,更換輸尿管鏡,進(jìn)行輸尿管內(nèi)觀察并碎石。電切鏡視野較輸尿管鏡大而且更清晰,去掉電切環(huán)后,將 3F輸尿管導(dǎo)管順電切環(huán)通道在電切鏡下置管會(huì)更加順利。術(shù)后留置雙 J管能有效防止輸尿管狹窄,減輕上尿路積水,保護(hù)和改善腎功能。本組 29例輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口順利,進(jìn)入2～4 cm后可見明顯的輸尿管狹窄。11例狹窄為環(huán)形隔膜狹窄,一般可順輸尿管導(dǎo)管用輸尿管鏡尖端直接進(jìn)行擴(kuò)張。輸尿管鏡不易通過者,在導(dǎo)管引導(dǎo)下將導(dǎo)絲通過狹窄段插入,用鈥激光將狹窄環(huán)切開至能通過輸尿管鏡即可。18例輸尿管狹窄段較長,留置能通過的最大號(hào)輸尿管導(dǎo)管;其中 8例術(shù)后行 ESWL,10例留輸尿管導(dǎo)管 3～7 d再行輸尿管鏡下碎石取石。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管多長時(shí)間行二次手術(shù)或 ESWL,尚需探討。本組 1例術(shù)后 3 d行輸尿管鏡取石成功,術(shù)中見原狹窄段明顯變寬,輸尿管鏡能夠較順利通過。術(shù)后 7 d再次手術(shù)者均發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管已無明顯狹窄,手術(shù)順利。