梅莉芬,張誠華,張少波,劉 剛,施建設(shè)

(中國人民解放軍第 180醫(yī)院,福建泉州 362000)

2004年 2月 ～2008年 2月,我們采用 B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)治療重癥急性胰腺炎(SAP)21例,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組 21例中,男 15例、女 6例,年齡 27～73歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的 SAP診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年),B超及CT檢查證實(shí)胰周及腹腔內(nèi)大量積液,腹腔穿刺均抽出血性或渾濁腹水,患者腹水淀粉酶≥1500 U/L。其中Ⅰ級(jí) 8例,Ⅱ級(jí) 9例;合并多器官功能不全綜合征(MODS)5例?；颊呔谌朐汉?48 h內(nèi)行腹腔穿刺置管灌洗引流,置管時(shí)間 4～11 d。

方法:局部麻醉下穿刺,超聲引導(dǎo)進(jìn)入積液處至可抽出積液后,置入導(dǎo)絲,拔除穿刺針,沿導(dǎo)絲置雙腔中心靜脈導(dǎo)管并縫合固定于皮膚,導(dǎo)管接引流袋或持續(xù)負(fù)壓吸引,保持引流管通暢,并適當(dāng)變換患者體位。引流液常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。胰周積液多滲于組織間,沒有明顯的腔隙,可不沖洗;腹腔積液基本引流干凈后,即行腹腔灌洗(含甲硝唑),2次/d,待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后,可加用敏感抗生素沖洗。停止引流的指征:腹痛及腹膜刺激征消失;未見積液流出且 B超檢查示腹腔積液消失或僅少量殘余;灌洗液淀粉酶水平正常;灌洗液清亮及WBC計(jì)數(shù)正常;灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

結(jié)果:18例臨床治愈,無并發(fā)癥發(fā)生,治愈率 85%;2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫,1例因病情過重死于多器官功能衰竭。除早期死亡的 1例,余 20例穿刺灌洗前后的體溫、心率、血淀粉酶含量、外周血 WBC、血氧飽和度比較見表 1。

表1 穿刺引流前后患者體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、外周血 W BC、血淀粉酶比較()

表1 穿刺引流前后患者體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、外周血 W BC、血淀粉酶比較()

注:與引流前相比,*P＜0.05

觀察時(shí)間 體溫(℃) 心率(次/min) 呼吸(次/min) 血氧飽和度(%) 外周血 WBC(×109/L) 血淀粉酶(U/L)引流前 38.5±0.5 95±8 25±3 85±7 16.3±4.2 2321±182引流 5 d后 37.2±0.6* 83±8* 18±5* 95±3* 11.3±4.2* 852± 96*

討論:在 SAP的早期階段,由于胰腺的損傷、胰酶活化、胰腺微循環(huán)障礙激活粒細(xì)胞,滲出液中含有大量的消化酶及TNF、IL、補(bǔ)體等炎性介質(zhì),這些消化酶及炎性介質(zhì)若不能被及時(shí)清除,則很快被吸收入血,已處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)會(huì)發(fā)生更加劇烈的反應(yīng),觸發(fā)炎性介質(zhì)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng),刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì),形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),并最終導(dǎo)致 MODS。因此,早期及時(shí)阻斷炎性介質(zhì)的吸收,減少 SIRS的發(fā)生,是治療SAP的關(guān)鍵之一。

穿刺引流及灌洗過程中,大量的酶、炎性介質(zhì)、各種活性物質(zhì)及毒性代謝產(chǎn)物被引流出體外,同時(shí)也在一定程度上稀釋了局部有害物質(zhì)的濃度,減輕對(duì)腹膜后神經(jīng)叢的刺激及胰腺水腫,改善胰腺微循環(huán)。減輕毒素對(duì)腸道的影響,有利于腸道功能的恢復(fù);同時(shí)向腹腔內(nèi)注入抗生素,有助于防止全身感染和胰腺膿腫的形成。本組患者經(jīng)穿刺引流灌洗 5 d后,體溫、脈搏、外周血 WBC和血清淀粉酶及血氧飽和度明顯好轉(zhuǎn),胰腺周圍積液明顯減少或消失,胰腺水腫消退,胰腺壞死范圍未擴(kuò)大。SAP患者一般是胰體尾滲出明顯,故宜選擇左腰背部進(jìn)行穿刺;腹腔積液則多選右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺。以上選點(diǎn)均以體表離積液處最近為原則,并避開腹腔臟器和大血管,如積液較多、范圍較廣,可考慮行多處穿刺置管引流。