胡維昱,吳力群,曹景玉

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

病歷摘要

患者男,50歲。因上腹痛 33 h,于 2009年 10月 14日入院。疼痛以右上腹為主,伴鞏膜黃染,無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐,無(wú)腹脹、腹瀉。既往有乙型肝炎(乙肝)病史 8 a。入院查體:T 37.1℃,BP 130/80 mmHg。患者神志清。鞏膜輕度黃染。腹部飽滿,右上腹壓痛,無(wú)反跳痛,Murphy征陰性,腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。外周血 WBC 2.61×109/L,HGB 148 g/L,PLT 62×109/L。血清 TBIL 71.2μmol/L,DBIL 39.24μmol/L,ALT 211 U/L,AST 156 U/L,HBsAg(+),AFP 36.45 ng/m l,CA19-911.91 U/ml。增強(qiáng) CT掃描,肝右前葉可見(jiàn)混雜密度影,最大橫斷面 51mm×44mm,呈分葉狀,輕度強(qiáng)化;肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張;膽總管內(nèi)密度不均勻,可見(jiàn)不規(guī)則高密度影;膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影。

討論

肝膽外科主治醫(yī)師:本例有乙肝病史,血清AFP升高,CT掃描示肝腫瘤,且呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn),原發(fā)性肝癌(PLC)的診斷應(yīng)該是成立的?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)腹痛、黃疸,要考慮肝癌破裂的可能。但患者無(wú)頭暈、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等腹腔出血表現(xiàn),CT掃描也未發(fā)現(xiàn)腹腔出血的證據(jù),而發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石,故本例還應(yīng)考慮膽石病并感染。

肝膽外科副主任醫(yī)師甲:肝癌破裂出血較典型的癥狀為上腹或右季肋區(qū)突發(fā)性疼痛,可有內(nèi)出血表現(xiàn),60%～100%的患者有腹膜炎表現(xiàn),診斷性腹腔穿刺可發(fā)現(xiàn)血性腹水,紅細(xì)胞壓積 25%～40%,絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音。本例沒(méi)有上述表現(xiàn)。膽總管結(jié)石伴膽管炎患者除了出現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)外,外周血 WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞多升高。本例 WBC并不升高,CT掃描示膽囊、膽管內(nèi)呈不規(guī)則高密度影,這并非典型結(jié)石病表現(xiàn)?？煽紤]行膽胰管磁共振造影(MRCP)檢查,進(jìn)一步明確診斷。

影像學(xué)科副主任醫(yī)師:CT平掃,PLC多表現(xiàn)為低密度陰影,邊界不清;動(dòng)脈期,血供豐富的肝癌表現(xiàn)為高密度,20～30 s變?yōu)榛祀s密度或等、低密度影,血供不豐富的肝癌早期也無(wú)高密度表現(xiàn);延遲掃描多發(fā)現(xiàn)低密度灶。轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)大部分為多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度;增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)“牛眼征”,幾乎不形成門脈瘤栓。該例的CT表現(xiàn)支持 PLC的診斷。膽管結(jié)石的成分不同,CT掃描可以呈高密度、稍高密度、等密度、低密度等,密度均勻或不均勻,可有分層,呈高密度者 CT值 60 HU以上,邊緣銳利或毛糙不整,輪廓清晰。肝內(nèi)膽管結(jié)石常見(jiàn)于 1～3級(jí)肝內(nèi)膽管,區(qū)域性或彌漫分布,相應(yīng)肝葉或全肝纖維化及萎縮。該例CT掃描可見(jiàn)膽管內(nèi)、膽囊內(nèi)充填不規(guī)則高密度影,呈樹(shù)枝樣,CT值50～60HU,近端小膽管擴(kuò)張不明顯,不能排除膽管出血。

肝膽外科副主任醫(yī)師乙:該例有以下特點(diǎn):①肝臟占位伴血清 HBsAg(+)、AFP升高;②有梗阻性黃疸及膽管炎的表現(xiàn);③CT掃描示膽總管全程填充不規(guī)則高密度影,呈樹(shù)枝樣,CT值 50～60 HU。根據(jù)上述特點(diǎn),單純用肝癌破裂及膽石病都不能完整解釋,應(yīng)考慮 PLC并膽管癌栓(CEBT)、膽管出血。

肝膽外科主任醫(yī)師:同意上述分析。CEBT臨床表現(xiàn)類似膽石病的波動(dòng)性黃疸,亦可發(fā)生膽絞痛,出血時(shí)可有黑便。急性膽管炎型CEBT多見(jiàn)于 PLC侵及肝內(nèi)較大膽管時(shí),主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和黃疸,甚至休克。在術(shù)前檢查中,B超、MRCP、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)口膽管鏡檢查有助于診斷。前兩者可顯示肝內(nèi)原發(fā)腫瘤、膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)癌栓和門靜脈癌栓;后二者對(duì)CEBT的診斷敏感性高,但有一定并發(fā)癥。B超檢查主要表現(xiàn)為膽管內(nèi)絮狀、實(shí)質(zhì)性或強(qiáng)回聲,但無(wú)后方聲影(此點(diǎn)有別于膽結(jié)石)。MRCP尤其能顯示癌栓與原發(fā)灶和膽管壁的關(guān)系,顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)多發(fā)性充盈缺損,膽管壁多光滑完整,有類似杯口狀充盈缺損和膽管癌樣線狀狹窄梗阻。早期或肝內(nèi)Ⅱ級(jí)CEBT多無(wú)癥狀,當(dāng)癌栓波及到Ⅰ級(jí)或肝外膽管或膽管出血后表現(xiàn)為梗阻性黃疸。進(jìn)行性無(wú)痛或輕度黃疸多見(jiàn)于癌栓侵及或延伸至肝內(nèi)外膽管時(shí),常與原發(fā)膽管癌或肝炎相混淆。對(duì)于術(shù)前無(wú)肝占位病變者,如有乙肝或肝硬化史、血清 HBsAg陽(yáng)性、AFP陽(yáng)性、影像學(xué)檢查(BUS、EUS、MRCP、ERCP等)發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)占位病變時(shí),首先應(yīng)考慮CEBT。術(shù)前若有肝占位病變伴梗阻性黃疸或膽管炎,應(yīng)高度懷疑本病。術(shù)中切開(kāi)膽管仔細(xì)探查可確診。PLC并 CEBT目前最主要的治療方法是手術(shù)切除肝癌原發(fā)灶、摘除癌栓、解除膽管梗阻。術(shù)中應(yīng)行B超檢查及肝總管與肝Ⅷ段膽管對(duì)口探查,既能取凈癌栓,又可徹底行膽管止血。術(shù)后行TACE及經(jīng)T管化療藥物灌注或滴注是重要、有效的輔助治療手段。本例應(yīng)盡快行手術(shù)探查。

后記:本例于 2009年 10月 20日在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟呈小結(jié)節(jié)樣硬化,肝Ⅷ段可觸及直徑約 7 cm腫瘤,包膜完整;膽總管增粗,直徑約 1.3 cm;從肝右前葉膽管及膽總管下端取出 1 cm×0.5 cm爛肉樣條索各 1條,膽管內(nèi)有陳舊性血塊;切除肝Ⅷ段,并行肝總管、Ⅷ段膽管對(duì)口取癌栓。術(shù)后病理診斷:肝Ⅷ段中分化肝細(xì)胞癌,CEBT,慢性膽囊炎,膽囊內(nèi)積血?；颊咝g(shù)后10 d順利出院。