李 婷 項志清 鄭瞻培

邊緣型人格障礙一例

李 婷 項志清 鄭瞻培

本病例共3次住精神病院，診斷均為“惡劣心境”及“抑郁癥”，經(jīng)詳細(xì)收集病史及深入精神檢查，更改診斷為“邊緣型人格障礙”。這類病例在臨床工作中并不少見，但由于醫(yī)生對該病的臨床特點缺乏認(rèn)識，因此經(jīng)常誤診為其他精神疾病。本病例的診斷過程頗有代表性，特做報道，以供借鑒。

1 病史摘要

患者，女性，19歲，漢族，大專文化，未婚。

1.1 第一次住院（2007.9.19-2007.9.25）

患者小學(xué)五年級逐漸出現(xiàn)行為及情緒問題，曾因考試成績不理想，心情不好，用刀將手腕割破。2003年父母離異后隨母親生活。初三時與班上男生早戀，因?qū)Ψ郊议L反對而分手，患者便拒絕上學(xué)，情緒低落，并稱不想活了，后在家中休息半年。進(jìn)入職業(yè)高中后，患者多次早戀，有抽煙、酗酒，并出現(xiàn)沖動行為，如：與男友吵架后，為了報復(fù)男友，與多名異性同時交往。2007年先后被診斷為“抑郁癥”、“情緒障礙”，予以文拉法新、多慮平、唑吡坦、丙戊酸鈉、帕羅西汀治療。2007年9月患者因“情緒低落、焦慮伴消極言行、夜眠差”首次入院治療。

家族史：兩系三代家庭成員無精神異常史。

個人史：家中獨女，母孕期間無異常，足月剖腹產(chǎn)。幼年生長發(fā)育正常，7歲適齡入學(xué)，成績較差。13歲父母離異，隨母親生活。母親性格要強(qiáng)，對其要求嚴(yán)格；父親性格溫和。談戀愛十余次，否認(rèn)流產(chǎn)史。有煙酒史5～6年，每天吸煙1包；如心情不佳，則大量飲酒。吸食冰毒1年，每月2～3次。

入院當(dāng)日下午患者情緒波動，吵鬧，遭拒后打人而給予保護(hù)。次日主治醫(yī)師查房，患者稱，“我不喜歡別人忽略我，喜歡別人愛我，如果我覺得別人不喜歡我，我會哭鬧，有時候覺得自己的魂在外面飄，似乎站在路口，不知道往哪里去。我很容易發(fā)脾氣，有的時候覺得自己像堆草，一點就著……，情緒不好的時候，就想到割腕，喜歡看血流出來的樣子?！夜舱劻肆鶄€男友，把感情看的特別重，有的是為了利益方面，事情過去了……”。經(jīng)過討論，醫(yī)生認(rèn)為患者自小學(xué)后期就出現(xiàn)情緒低落、無愉快感、消極觀念及睡眠障礙等癥狀，無明顯緩解期，診斷為“惡劣心境”，予以帕羅西汀及丙戊酸鈉治療，患者因不愿住院而出院。

1.2 第二次住院（2008.1.21-2008.3.20）

出院后，患者能堅持服藥，心情時好時壞，易與家人爭吵，半個月前一次性服樂坦14片，次日醒來。1周前用修眉刀劃右手腕。患者主動要求住院。

主治及主任醫(yī)師都對其進(jìn)行精神檢查及診斷分析，患者自述：“心情時好時壞，很少有好的時候……，割腕是有時候傷心不想治，有時喜歡血流出來的感覺。不會用刀割脖子，血噴出來，不美”?！拔椰F(xiàn)在很依賴X醫(yī)生。我很喜歡他們，不許別人講他們的不好?！备鶕?jù)護(hù)士觀察，患者煙癮很大，常孤獨少言?；颊叱Ｕf：“病房中的男病員是我的精神寄托，不看到他們，我心里難受”，并多次因自己的要求未得到滿足而大吵大鬧，并出現(xiàn)沖動行為。

此次患者的住院診斷仍為“惡劣心境”，予以帕羅西汀、丙戊酸鈉、喹硫平及改良電抽搐(MECT）治療，獲“顯效”后出院。

1.3 第三次住院（2009.8.31—2009.10.29）

患者出院后堅持服藥，在奶茶店工作3月，感覺工作壓力大，因而辭職。2周前與男朋友分手，遂出現(xiàn)情緒低落，睡眠差，多次割腕，喜歡看到血流出來皮膚外翻的樣子，覺得很美；感到自己拖累父母，易哭。

精神檢查時，患者有情緒低落及消極言行，說：“半個月前和男朋友分手后，易發(fā)脾氣，在家躺著，什么也不干，很想死，死了，然后開始新的生命”。

此外，醫(yī)生還了解到患者在初二時曾與老師打架，嗜好煙酒等，故根據(jù)DSM-Ⅳ進(jìn)行多軸診斷：①抑郁癥；②邊緣型人格障礙。繼續(xù)予以帕羅西汀和丙戊酸鈉治療。

2 會診與再診斷

患者自幼父母感情較差，13歲時父母離異。母親個性強(qiáng)、獨立，對女兒要求嚴(yán)格；父親性格溫和，隨遇而安，對女兒缺乏關(guān)心?；颊咦杂仔愿窆之?，情緒波動大，發(fā)脾氣時有毀物、割腕，缺乏知己朋友。有煙酒嗜好。

精神檢查：患者意識清，定向力完整，接觸主動，言談切題，語言內(nèi)容豐富。否認(rèn)錯覺、幻覺和感知覺綜合障礙，思維連貫，未引出明顯精神病性癥狀。目前患者情緒平穩(wěn)，承認(rèn)情緒時有波動，有時一天之中，情緒高漲低落交替出現(xiàn)7～8?次；情緒低落時感到很糾結(jié)；情緒高漲時話很多，認(rèn)為割腕是因為自己很喜歡靜脈血的顏色，喜歡聞它的味道，血流出來的時候，感到很興奮、很舒服。承認(rèn)吸食冰毒，1個月2～3次。情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，智能可，自知力部分。會診診斷結(jié)論：邊緣型人格障礙。

邊緣型人格障礙是以情感、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定及沖動行為為臨床特征的一種復(fù)雜的精神障礙［1］，如果不加以識別，可能會誤診為多種精神障礙，如：抑郁癥、精神分裂癥、應(yīng)激相關(guān)精神障礙等。根據(jù)有關(guān)資料，結(jié)合病例特點，診斷為邊緣型人格障礙，依據(jù)如下。①幼年起即存在人格偏離特征。②顯著的情感不穩(wěn)定：有時冷靜，有時情感爆發(fā)，有時表現(xiàn)為抑郁或心境惡劣，一天之內(nèi)情緒可高漲或低落7～8次；或在抑郁的時候遇到高興事，瞬間煙消云散，此點與抑郁癥的持續(xù)心境低落的情況不同。③強(qiáng)烈而又極不穩(wěn)定的人際關(guān)系：人際關(guān)系經(jīng)常在極端理想化和極端貶低間急劇轉(zhuǎn)化，在人際關(guān)系的處理中存在強(qiáng)烈的矛盾心理。例如：患者在戀愛男友中結(jié)交多人，對人任意擺布；但當(dāng)男友欲棄她時，卻又感到痛苦、抑郁。④紊亂的自我身分感：不能統(tǒng)一在不同時間或環(huán)境條件下的角色功能，而顯得混亂和矛盾，因此不知道自己的生活原則、前途和目標(biāo)，以及價值觀。⑤沖動和違法行為：表現(xiàn)為控制情感和耐受挫折的能力很差，當(dāng)遇到挫折時，出現(xiàn)暴力行為，毀物、傷人；本例患者當(dāng)受到挫折時，會瘋狂地抽煙、酗酒、吸毒及開快車等。⑥反復(fù)發(fā)生的自殺企圖，以及自殺、自傷、自殘行為：這些行為有的反映了患者試圖解除緊張、苦悶或表達(dá)情感，有的可能在沒有明確誘發(fā)因素的情況下發(fā)生。本例的自傷(割腕）行為表現(xiàn)的十分典型，自述割腕當(dāng)時的心情，“喜歡看著血流出來樣子，血慢慢流出來很美”。⑦短暫的、與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀，這也是易被誤診為精神分裂癥或應(yīng)激相關(guān)精神障礙的原因。

3 討論

3.1 本病例診斷的疏忽

本病例3次住院過程中前2次診斷僅從抑郁癥考慮，可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者的癥狀不典型，因此均診斷為“惡劣心境”，卻忽略了該病例的人格問題。在病史書寫中僅提及“性格內(nèi)向”4個字，這與當(dāng)前臨床工作中偏重于診斷精神障礙，而忽略從“整體人”進(jìn)行觀察的傾向有關(guān)。另外在每次住院病史記錄中都描述了患者對割腕流血所持的欣賞態(tài)度，但診斷時未予以重視，因為這種體驗完全與抑郁癥的自殺、自傷行為相悖。

3.2 抑郁癥與共病問題

既往有資料顯示邊緣型人格障礙與情感性疾病有較高的共病率［2］，在邊緣型人格患者中，重性或輕性情感性疾病的共病率可高達(dá)50%；Hudzidak等［3］對87例診斷為邊緣型人格障礙的患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有87%的患者同時患有重性抑郁。本病例是否與抑郁癥共病，還是獨立的邊緣型人格障礙是值得探討的問題，但患者至少有下述幾點與抑郁癥不同：①情緒障礙以不穩(wěn)定為主，典型的自述稱一天可以波動7～8次，缺乏持續(xù)性；②情緒抑郁時以不滿、埋怨、憤怒為主，而不是自卑、絕望、消極；③實施自傷行為的目的并非由于絕望而追求死亡，而是為了欣賞或釋放心中的不快，當(dāng)血流出來時，獲得的體驗是興奮和快感。

DSM-IV中惡劣心境的診斷條件為在2年以上的時間內(nèi)，存在抑郁心境的天數(shù)比沒有抑郁心境的天數(shù)多；抑郁時存在2項(或更多）如下癥狀：①食欲減退或增加；②失眠或睡眠過多；③精力不足或疲倦；④自我評價過低；⑤注意力難以集中或猶豫不決；⑥絕望感。本病例不完全符合上述診斷條件，因此診斷為邊緣型人格障礙可能更加合適?？挂钟羲帉Ρ纠挥袝簳r性效果，長遠(yuǎn)的治療應(yīng)考慮使用心境穩(wěn)定劑和心理治療。

1 郭慧榮，肖澤萍.邊緣型人格障礙的概念和臨床表現(xiàn).國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，2003，30(4）：228-229.

2 郭慧榮，肖澤萍.邊緣型人格障礙的共病研究.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，2004，31(1）：29-32.

3 Hudziak JJ，Boffeli TJ，Kreisman JJ，et al.Clinical study of the relation of borderline personality disorder to Briquet's syndrome(hysteria），somatization disorder，antisocial personality disorder，and substance abuse disorders.Am J Psychiatry，1996：153(12）：1598-1606.

2009-11-26）

(本文編輯：武春艷）

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