白文坤，李 荔，曲素慧（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲診療科，山東 濟(jì)南 250014）

病例 男，41歲，因髖關(guān)節(jié)活動不適2年入院，術(shù)前常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)甲功異常。患者無發(fā)熱、咽痛、頸部疼痛、多飲、多食、易怒、怕熱、大便次數(shù)增多等甲狀腺相關(guān)癥狀。臨床查體：無震顫，無瞬目減少。頸軟，未觸及腫大甲狀腺及頸部淋巴結(jié)。實驗室檢查：FT334.32mmol/L（參考值3.1~6.8mmol/L）；FT4＞100pmol/L（參考值12~22pmol/L）；TSH<0.005IU/L；抗甲狀腺球蛋白抗體 （－）；抗甲狀腺過氧化酶抗體 （－）；ESR 19mm/h（參考值0~20mm/h）；血常規(guī)正常。臨床診斷：甲亢。超聲檢查：甲狀腺左側(cè)葉大小37mm×27mm×15mm，右側(cè)葉大小37mm×20mm×16mm，峽部厚2mm，包膜完整，腺體內(nèi)回聲不均質(zhì)。右側(cè)甲狀腺中上極探及大小約14mm×7mm片狀低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)（圖1）。另于左、右葉甲狀腺內(nèi)見多個低回聲，邊界清，內(nèi)回聲不均質(zhì)，呈網(wǎng)格狀，較大者約11mm×6mm。CDFI示腺體內(nèi)血流信號豐富，右側(cè)葉不規(guī)則結(jié)節(jié)處明顯。超聲診斷：①右側(cè)甲狀腺不規(guī)則低回聲區(qū)，不除外甲狀腺癌；②雙側(cè)甲狀腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)（結(jié)甲？）。術(shù)后病理：①右側(cè)葉甲狀腺微小乳頭狀癌（圖2）；②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（雙側(cè)）。

討論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢約占甲亢總發(fā)生率的10%～30%，多發(fā)生于單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)而來[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率為1.2%～6.8%[2-3]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌的病例少見。本例實驗室檢查為甲亢表現(xiàn)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的低回聲區(qū)時，應(yīng)考慮以下鑒別診斷：①炎癥，亞急性甲狀腺炎可以表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，但病人多有上呼吸道感染的癥狀，血常規(guī)表現(xiàn)為血象升高、血沉增快；②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱橋本氏甲狀腺炎，初期實驗室指標(biāo)表現(xiàn)為甲亢，后期表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，超聲檢查可見不規(guī)則低回聲區(qū)，但實驗室指標(biāo)抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化酶抗體陽性。上述指標(biāo)均不符合此病例表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲狀腺的惡性腫瘤。

甲狀腺乳頭狀癌為隱性癌，任何年齡均可發(fā)病，女性多見，乳頭狀癌在甲狀腺癌中生長最緩慢，可局限在甲狀腺內(nèi)數(shù)年。病灶可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散至腺體的其它部位或局部淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移少，主要轉(zhuǎn)移至肺部，其次為骨轉(zhuǎn)移。隨年齡增大，腫瘤惡性程度增高，偶可轉(zhuǎn)化為未分化癌，預(yù)后極差[4]。

因此，超聲檢查時要詢問病人的病史及臨床癥狀，掌握第一手臨床資料，且超聲醫(yī)師應(yīng)該熟悉各種疾病的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。

[1]Mackenzie FJ,Mortimer RH.Thyroid nodules and thyroid cancer [J].Med J Aust,2004,180(5):242-247.

[2]侯大衛(wèi)，沈美萍，武正炎.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌臨床分析[J].內(nèi)分泌外科雜志，2007，1（3）：172－173.

[3]呂英志，柳劍英，廖松林.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關(guān)系的探討[J].中華普通外科雜志，2004，19（5）：298－300.

[4]周一鳴.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006. 1257－1260.