陳立斌，許幼峰，曹 涌，盧 劍，毛 峰，丁高峰

（寧波市第一醫(yī)院超聲科，浙江 寧波 315000）

人體組織間構(gòu)成成分不同，病態(tài)組織與正常組織間及良性腫瘤與惡性腫瘤間組織構(gòu)成成分也不相同，因此導(dǎo)致臨床觸及腫塊軟硬度不同，臨床醫(yī)生根據(jù)觸及腫塊的軟硬程度及活動(dòng)度來(lái)初步判斷腫塊的性質(zhì)，但此種判斷依賴醫(yī)生的水平并受其主觀性影響。超聲彈性成像以各種組織間彈性系數(shù)不同（硬度不同）為基礎(chǔ)，靠增加微小外力交變振動(dòng)，用自相關(guān)綜合分析，再以灰階或彩色編碼成像[1-2]。本文探討利用超聲彈性成像技術(shù)鑒別甲狀腺良惡性腫塊的價(jià)值，并探討影響診斷惡性腫塊假陽(yáng)性的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年12月~2009年8月因甲狀腺腫塊在我院手術(shù)的患者105例，病灶共160個(gè)。其中男35例，年齡（38±9）歲，共55個(gè)病灶；女70例，年齡（35±7）歲，共105個(gè)病灶。所有病灶均被手術(shù)病理證實(shí)，病灶最大直徑2~41mm，良性腫塊平均最大徑（19±13）mm，惡性腫塊平均最大徑（13±10）mm。

1.2 儀器方法

超聲診斷儀為日立EUB-8500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6~13MHz，帶有實(shí)時(shí)彈性成像功能。首先用二維灰階超聲掃查患者甲狀腺，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化指標(biāo)、液化、與周圍毗鄰組織關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情況；后用彩色多普勒（CDFI）及脈沖多普勒（PW）觀察病灶內(nèi)血流情況；最后切換至彈性成像模式觀察病灶彈性成像評(píng)級(jí)。感興趣區(qū)（ROI）要求：病灶盡可能處于ROI中央，ROI大小至少為2倍以上病灶大小，如果病灶過(guò)大則ROI內(nèi)應(yīng)包括病灶一部分及周圍正常甲狀腺組織一部分。壓力及壓放頻率為3~4，選取穩(wěn)定重復(fù)性好的彈性圖像記錄評(píng)級(jí)。ROI內(nèi)綠色代表ROI內(nèi)平均硬度，紅色代表硬度小于平均硬度，藍(lán)色代表硬度大于平均硬度，紅色或藍(lán)色顏色越深代表硬度越小或越大。

1.3 彈性圖像病灶硬度評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：病灶內(nèi)絕大部分成液性，囊內(nèi)可有或無(wú)部分中低回聲，彈性圖像表現(xiàn)為紅綠藍(lán)相間（Red-Green-Blue，RGB），及液性暗區(qū)內(nèi)無(wú)彩色填充，囊內(nèi)實(shí)性部分表現(xiàn)綠色；1級(jí)：病灶組織與周圍組織為均勻綠色；2級(jí)：病灶內(nèi)以綠色為主，周邊可有少部分藍(lán)色；3級(jí)：病灶內(nèi)雜亂藍(lán)綠相間，紅藍(lán)比例約1∶1，或病灶內(nèi)以藍(lán)色為主，局部可見(jiàn)少許綠色；4級(jí)：病灶內(nèi)絕大部分為均勻藍(lán)色覆蓋。

1.4 常規(guī)超聲診斷甲狀腺腫塊良惡性標(biāo)準(zhǔn)

良性腫塊：形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，可有包膜，內(nèi)呈中等回聲或低弱至無(wú)回聲，局部可見(jiàn)囊性變，囊壁可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴聲尾；腫塊鈣化多為弧形、條形或較大斑片狀鈣化。CDFI：較大者腫塊內(nèi)多能探及血流，部分較豐富，阻力指數(shù)（RI）較低。惡性腫塊：典型惡性腫塊，多為實(shí)性，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲低而且明顯不均勻，無(wú)明顯包膜，可有毛刺或蟹足樣向周圍組織浸潤(rùn)，可伴有腫塊中央壞死，內(nèi)呈低弱至無(wú)回聲；內(nèi)部鈣化多為細(xì)小點(diǎn)狀，也有形態(tài)很不規(guī)則腫塊內(nèi)見(jiàn)粗大鈣化者，而彌漫性甲狀腺癌癌腫內(nèi)可見(jiàn)比較均勻分布點(diǎn)狀鈣化。CDFI：較大腫塊內(nèi)血流常較豐富，且頻譜多為高速高阻。部分患者頸部淋巴結(jié)可有轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為回聲與癌腫回聲相似，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可有鈣化及液化。此外結(jié)合患者性別、年齡、病灶數(shù)目、病程，利用檢查者經(jīng)驗(yàn)做出診斷。

1.5 彈性成像診斷良惡性標(biāo)準(zhǔn)

彈性圖像評(píng)級(jí)0~2級(jí)者提示良性病灶，3~4級(jí)者提示惡性病灶。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為有顯著差異。

2 結(jié)果

病理結(jié)果：良性病灶共128個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫108個(gè)，腺瘤15個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎5個(gè)；惡性病灶32個(gè)，均為乳頭狀甲狀腺癌，超聲彈性成像評(píng)級(jí)與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。

表1 超聲彈性成像與病理結(jié)果對(duì)照

彈性成像評(píng)級(jí)≥3級(jí)為界值，良惡性腫塊分布見(jiàn)表2，良性腫塊中90.6%彈性成像評(píng)級(jí)0~2級(jí)，9.4%評(píng)級(jí)3~4級(jí)；惡性腫塊中93.8%彈性成像評(píng)級(jí)3~4級(jí)，6.2%評(píng)級(jí)0~2級(jí)，對(duì)良惡性腫塊超聲評(píng)級(jí)分布行卡方檢驗(yàn)，校正卡方值83.0（P= 0.000），以超聲彈性成像評(píng)級(jí)≥3級(jí)為惡性病灶，＜3級(jí)為良性病灶，則超聲彈性成像判斷甲狀腺良惡性腫塊的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.8%（30/32）、90.6%（116/128）、91.2%（146/160）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71.4%（30/42），陰性預(yù)測(cè)值98.3%（116/118）。

表2 彈性成像評(píng)級(jí)≥3級(jí)為界值良惡性腫塊分布

彈性成像良性病灶中，彈性評(píng)級(jí)為4級(jí)者共3例，其中有2個(gè)病灶為結(jié)節(jié)甲狀腺腫伴鈣化，超聲表現(xiàn)為病灶周邊弧形鈣化（圖1），1個(gè)病灶為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部分囊性變，超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)（圖2）。彈性成像評(píng)級(jí)為3級(jí)者共8例，其中4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴周邊弧形鈣化 （圖3），2例表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，1例為腺瘤樣結(jié)節(jié)形成伴點(diǎn)狀鈣化，1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴散在微小鈣化。由此可見(jiàn)超聲彈性評(píng)級(jí)≥3級(jí)病灶中有6個(gè)病灶表現(xiàn)為周邊弧形鈣化，3個(gè)病灶為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，二者共占75%（9/12），因而病灶周邊鈣化及囊實(shí)性病灶是影響超聲彈性成像誤診甲狀腺良性腫塊的重要原因。由二維超聲表現(xiàn)可知病灶周圍為弧形鈣化者提示良性病灶，多數(shù)囊實(shí)性病灶也以良性居多。結(jié)合二維超聲表現(xiàn)將病灶周邊弧形鈣化及囊實(shí)性病灶歸為良性，則可降低彈性成像診斷甲狀腺良性腫塊的誤診率（本組由12/116至3/116）。

3 討論

腫塊的硬度、活動(dòng)度是臨床實(shí)踐中醫(yī)師觸診判斷腫塊良惡性的重要根據(jù)，而常規(guī)二維超聲及多普勒檢查主要提供腫塊形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、囊性實(shí)性及血流信息，不能提供硬度信息。超聲彈性成像是由Ophir等[3]1991年提出，主要應(yīng)用于乳腺疾病方面研究[4-6]，甲狀腺疾病方面研究也逐漸增多[7-8]，本組研究初步顯示超聲彈性成像在鑒別甲狀腺良惡性腫塊方面有一定價(jià)值，甲狀腺超聲彈性成像評(píng)級(jí)分為5級(jí)，即0~4級(jí)，隨著腫塊硬度增加則病灶的藍(lán)色區(qū)域越多，良性腫塊中超聲彈性評(píng)級(jí)多為0~2級(jí)，本組128個(gè)良性腫塊中，共116個(gè)為0~2級(jí)，其中0級(jí)15個(gè)，1級(jí)67個(gè)，2級(jí)34個(gè)，0級(jí)為囊性結(jié)節(jié)特有征象，彈性成像典型的表現(xiàn)為藍(lán)-綠-紅分層，即BGR現(xiàn)象。32個(gè)惡性腫塊中彈性成像評(píng)級(jí)多為3~4級(jí)，其中3級(jí)13個(gè)，4級(jí)17個(gè)。惡性腫塊中有12例為微小乳頭狀癌，癌腫直徑2~10mm，平均直徑7mm，最小1個(gè)直徑為2mm，為慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎伴隱匿癌（圖4~6），此12例彈性評(píng)級(jí)均≥3級(jí)，表明超聲彈性成像在診斷微小甲狀腺癌方面可能具有更好的診斷價(jià)值。

本組良惡性腫塊評(píng)級(jí)差異顯著（χ2=85.0，P=0.000），超聲彈性評(píng)級(jí)以≥3為界值診斷惡性腫塊的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.8%（30/32）、90.6%（116/128）、91.2%（146/160），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71.4%（30/42），陰性預(yù)測(cè)值98.3%（116/118）。

超聲彈性成像影響因素：腫塊的軟硬度由組織不同的結(jié)構(gòu)成分決定，良性甲狀腺腫塊主要為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺濾泡性腺瘤，腺瘤內(nèi)為大小比較均勻一致的濾泡，其內(nèi)充滿膠質(zhì)，結(jié)節(jié)甲狀腺腫內(nèi)濾泡大小不一，相差懸殊，形態(tài)不規(guī)則可有乳頭狀增生等，因二者腫塊內(nèi)部均含有較多濾泡及膠質(zhì)，所以質(zhì)地較軟，彈性成像評(píng)級(jí)比較低，本組良性腫塊中91.3%彈性評(píng)級(jí)為0~2級(jí)，說(shuō)明質(zhì)地較軟與病理相符。甲狀腺惡性腫塊最常見(jiàn)的是乳頭狀腺癌與濾泡狀腺癌，二者約占甲狀腺癌的80%，乳頭狀癌主要由柱狀上皮乳頭狀突起組成，內(nèi)可見(jiàn)沙粒樣鈣化及囊性變；濾泡狀腺癌質(zhì)地較柔軟，分化好的腺癌內(nèi)可見(jiàn)與正常甲狀腺相似的組織結(jié)構(gòu)，分化差則可見(jiàn)不規(guī)則結(jié)構(gòu)，細(xì)胞密集成團(tuán)狀或條索狀，很少形成濾泡，因此乳頭狀癌質(zhì)地較硬，因而彈性成像評(píng)級(jí)高，本組32例甲狀腺乳頭狀癌中93.8%評(píng)級(jí)為3~4級(jí)，甲狀腺濾泡狀腺癌病理結(jié)構(gòu)（特別是分化比較好者）決定其質(zhì)地較軟，因而彈性評(píng)級(jí)很有可能為低分，本組無(wú)濾泡狀腺癌，但據(jù)俞清等[8]報(bào)道1例甲狀腺濾泡性腺瘤癌變超聲彈性評(píng)級(jí)為2級(jí)，此類癌腫還有待增加樣本量來(lái)總結(jié)彈性成像表現(xiàn)。

無(wú)論惡性腫塊還是良性腫塊都有腫塊內(nèi)部出血、囊性變、鈣化和纖維化可能，進(jìn)而影響腫塊的彈性硬度，這些都會(huì)影響超聲彈性成像評(píng)級(jí)。本組超聲彈性成像誤診12個(gè)良性腫塊中有6個(gè)病灶周邊伴有弧形鈣化，3個(gè)病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性，因腫塊周邊弧形鈣化無(wú)疑增加腫塊整體硬度，同時(shí)鈣化的后方衰減作用也影響超聲彈性成像表現(xiàn)，使硬度增加，病灶內(nèi)囊實(shí)性回聲為腫塊局部出血囊性變，使整個(gè)腫塊張力增大，探頭輕微壓之不能使其變形（圖2），因而硬度增加，俞清等[8]報(bào)道彈性成像評(píng)級(jí)3級(jí)的22例中有6例出血囊性變，彈性成像評(píng)級(jí)4級(jí)的6例中有2例腫塊周邊有鈣鹽沉積，同時(shí)評(píng)級(jí)增高的良性結(jié)節(jié)中局部存在乳頭狀增生、上皮增生、間質(zhì)纖維化或微小鈣化等。

綜上所述，良性腫塊和惡性腫塊組織結(jié)構(gòu)上存在一定的交叉重疊，而且腫塊內(nèi)部都有出血、囊性變、鈣化和纖維化的可能，這樣更加增加了良惡性腫塊彈性評(píng)級(jí)的交叉重疊區(qū)域。但如果良性腫塊內(nèi)部乳頭狀或上皮樣增生、纖維化、細(xì)小鈣化等超聲還無(wú)法分辨，可是對(duì)腫塊周邊弧形鈣化、腫塊內(nèi)部囊實(shí)性回聲超聲很容易分辨，如本組數(shù)據(jù)結(jié)合二維圖像上此2種良性表現(xiàn)，則可降低超聲彈性成像診斷甲狀腺良性腫塊的誤診率。

本研究的局限性，惡性腫塊樣本還比較小，病理結(jié)果單一，均為乳頭狀甲狀腺癌，其他種類甲狀腺癌彈性成像特點(diǎn)還不清楚，因此可能高估彈性成像診斷甲狀腺惡性腫塊的敏感性，有待通過(guò)擴(kuò)大樣本來(lái)解決。

總之，超聲彈性成像良惡性評(píng)級(jí)有部分重疊，但還是表現(xiàn)出了對(duì)甲狀腺良惡性腫塊較高的診斷價(jià)值，應(yīng)結(jié)合二維超聲表現(xiàn)，尤其要注意到腫塊周邊弧形鈣化、腫塊內(nèi)部囊實(shí)性回聲對(duì)彈性成像評(píng)級(jí)的影響，進(jìn)一步提高甲狀腺腫塊的診斷準(zhǔn)確率。

[1]Shiina T,Yamakawa M,Nitta N,et al.Recent progress of ultrasound elasticity imaging technology[A]//Seven congress of the Asian federation of societies for ultrasound in medicine and biology(Abstract)[C].Japan:Ursunomiya,2004.198.

[2]徐智章，俞清.醫(yī)學(xué)超聲的熱點(diǎn)與新進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2003，12（4）：306-308.

[3]Ophir J,Cespedes I,Ponnekantic H,et al.Elastography:aquantitative method for imaging the elasticity of biologicial tissue[J]. Ultrasonic Imaging,1991,13(2):111-134.

[4]羅葆明，歐冰，馮霞，等.乳腺疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像與病理對(duì)照的初步探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（9）：662-664.

[5]任新平，詹維偉.實(shí)時(shí)超聲彈性成像及灰階超聲檢查在甲狀腺占位性病變?cè)\斷的對(duì)比研究 [J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（2）：132.

[6]王怡，王涌.組織彈性成像鑒別乳腺良惡性腫塊的價(jià)值評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（11）：1704-1706.

[7]俞清，徐智章.實(shí)時(shí)超聲彈性成像在甲狀腺占位性病變中的初步應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2007，16（3）：189-193.

[8]俞清，徐智章.甲狀腺占位性病變的實(shí)時(shí)超聲彈性成像表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（11）：1612-1614.