李鴻檳

結(jié)核病是當(dāng)今全球范圍最具有臨床意義的感染性疾病，是單因所致的感染性疾病中病死率最高的疾病，根據(jù)WHO估計(jì)全球約有20億人受結(jié)核分枝桿菌感染，其中約有5 000萬人感染了耐藥分枝桿菌。這些患者的治療是一個(gè)很棘手的難題，如何選用合適的藥物，制定合理、高效、低毒的治療方案成為治療耐多藥肺結(jié)核的關(guān)鍵?，F(xiàn)將筆者所在診所就診的62例耐多藥肺結(jié)核患者隨機(jī)分組對(duì)照治療資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)多種抗結(jié)核藥物正規(guī)治療1年以上而痰分支桿菌持續(xù)陽性；②藥敏試驗(yàn)顯示結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼（H）、利福平（R）等多種藥物耐藥;③肺部病灶進(jìn)展或空洞增大；④年齡20～70歲的男女性患者；⑤無心肝腎功能不全，無矽肺、糖尿病等合并癥。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的入選患者共68例，因藥物不良反應(yīng)停藥6例，實(shí)際完成療程者共62例。均為繼發(fā)性肺結(jié)核。

1.2 方法 采用隨機(jī)配對(duì)分組法將患者分入試驗(yàn)組31例和對(duì)照組31例，兩組在年齡、性別、病程長(zhǎng)短、輕重程度等均具有可比性。治療組31例，男21例，女10例；年齡20～64歲，平均40歲；胸片顯示有空洞數(shù)42個(gè)。對(duì)照組31例，年齡25～70歲，平均43歲；胸片顯示有空洞數(shù)39個(gè)。

1.3 治療藥物和方案

1.3.1 選用藥物、劑量及用法 力克菲蒺（D）0.5，2次/d、阿米卡星（K）0.4，Ivgtt，1次/d、丙硫異煙胺（Pt）0.3，2次/d、吡嗪酰胺（Z）0.5，3次/d、乙胺丁醇（E）0.75，1次/d、加替沙星（G）0.4，1次/d。

1.3.2 化療方案 試驗(yàn)組為6DGKZEPt/18DGZPt；對(duì)照組為6KZEPt/18ZPt。所有患者在治療中均全程加用護(hù)肝藥物。

1.4 觀察項(xiàng)目 ①痰結(jié)核分枝桿菌檢查：按文獻(xiàn)[1]方法進(jìn)行，治療前、治療中每月按要求復(fù)查痰涂片3張，治療前、治療中痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次/3個(gè)月（陽性者加藥敏試驗(yàn)）；②X線胸片檢查：治療前、治療中復(fù)查胸片1次/2個(gè)月，記錄病灶吸收情況及空洞變化；③實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、乙肝病毒標(biāo)志物、血糖，治療中復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)1次/15～30 d；④臨床表現(xiàn)：觀察治療前后臨床癥狀、不良反應(yīng)及處理情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①痰菌檢查結(jié)果：連續(xù)2個(gè)月未檢出痰菌且不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn)，滿療程時(shí)以痰菌陰轉(zhuǎn)作為治愈判定標(biāo)準(zhǔn)；②病灶變化：病灶吸收評(píng)定（顯吸、吸收、未變、惡化）根據(jù)《肺結(jié)核化學(xué)療法》[2]所制定標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組間率的比較用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié) 果

2.1 痰菌陰轉(zhuǎn)情況 試驗(yàn)組療程結(jié)束累計(jì)有20例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)率為65%。對(duì)照組療程結(jié)束累計(jì)有10例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)率為32%。兩組的陰轉(zhuǎn)率比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況

2.2 病灶變化情況 試驗(yàn)組病灶明顯吸收率52%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的13%（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肺結(jié)核患者病灶吸收情況

2.3 不良反應(yīng)情況 兩組療程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有肝功能損害，白細(xì)胞減少，胃腸道反應(yīng)，均經(jīng)保肝及對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 2組肺結(jié)核患者用藥不良反應(yīng)情況

2.4 2年細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率 見表4。

表4 兩組肺結(jié)核患者療程結(jié)束后2年細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)情況

3 討 論

20世紀(jì)90年代以來耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）已成為結(jié)核病防治中的主要問題，各國(guó)MDR-TB發(fā)生率逐年上升，常用一線藥物往往不能取得滿意療效。據(jù)報(bào)道，即使無HIV感染的患者，其治愈率也僅為56%[3]。對(duì)耐多藥結(jié)核病的治療，是當(dāng)前臨床需要解決的難題。對(duì)此類型患者的治療最關(guān)鍵的一環(huán)是合理選擇用藥和制定個(gè)體化方案，選擇用藥時(shí)尚需注意藥物之間的交差耐藥性[4]。在藥物組成方面需要新的療效較好抗結(jié)核藥物。

力克菲蒺為對(duì)氨基水楊酸與異煙肼的化合物。異煙肼主要對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的分枝桿菌有效，對(duì)氨基水楊酸能有效延緩和阻滯異煙肼在體內(nèi)的乙?；鰪?qiáng)異煙肼的殺菌作用，具有易溶、易吸收、對(duì)胃腸道刺激小、對(duì)肝臟損傷程度較輕等特點(diǎn)。有研究表明，對(duì)氨基水楊酸異煙肼對(duì)同時(shí)耐對(duì)氨基水楊酸和異煙肼的結(jié)核菌株仍有44.4%以上的菌株敏感性[5]。近年來，氟喹諾酮類藥物在結(jié)核病領(lǐng)域中的應(yīng)用已越來越引起人們的重視。加替沙星是第四代氟喹諾酮類藥物，其在支氣管黏膜、肺組織內(nèi)藥物濃度較高，且與一、二線抗結(jié)核藥物無交叉耐藥，在抗分枝桿菌方面，與環(huán)丙沙星和氧氟沙星相比，加替沙星對(duì)結(jié)核分支桿菌具有更高的抗菌活性[6]。加替沙星對(duì)經(jīng)利福平處理后仍能存活的持留菌也具有較好的滅菌活性，提示其在治療結(jié)核病的優(yōu)勢(shì)。

試驗(yàn)組選用以力克菲蒺及加替沙星為主的多藥聯(lián)合方案，療程為24個(gè)月，化療方案采用至少3種二線藥物及其它可能敏感藥物組成多藥聯(lián)合，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的推薦方案相符合[7]。取得65%痰菌陰轉(zhuǎn)率，病灶明顯吸收率52%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。且很少引起肝功能損害、胃腸不適等不良反應(yīng)。療程結(jié)束后2年內(nèi)細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率低，療效較為滿意。提示含力克菲蒺及加替沙星方案是治療耐多藥肺結(jié)核的有效方案之一。

[1]中國(guó)防癆協(xié)會(huì).結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[M].中國(guó)防癆協(xié)會(huì)會(huì)刊，1995，1.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核化學(xué)療法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1982，6：381-385.

[3]端木宏謹(jǐn).加強(qiáng)對(duì)耐多藥結(jié)核病的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23：69-70.

[4]潘 唏，何國(guó)鈞.耐多藥結(jié)核病的研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，23（2）：119-123.

[5]孫 麗，席家寧，康麗君，等.對(duì)氨基水楊酸異煙肼對(duì)耐INH及PAS結(jié)核菌株的耐藥實(shí)驗(yàn)觀察[J].中國(guó)防癆雜志，2001，23（2）：110-111.

[6]Donald JL.Gatifloxacin-a new fluoroquinolone[J].Medical Progress,2002,7(2):44-48.

[7]李拯民，王蘇民.耐藥結(jié)核病的流行趨勢(shì)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（2）：71-72.