王炳軍，吳嵩芝

醫(yī)院感染是導(dǎo)致?lián)尵茸罱K失敗的關(guān)鍵原因之一，而神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域。本文就190例入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析并提出相關(guān)護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-04～2008-10重癥監(jiān)護(hù)共收治患者190例，男151例，女39例；年齡11～74歲，其中＜35歲4例，35～60歲179例，＞60歲7例。

1.2 方法 對每例進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行監(jiān)測記錄統(tǒng)計，主要項目有年齡、有無侵入性操作、種類和持續(xù)時間、醫(yī)院感染部位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染情況 重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生醫(yī)院感染36例次，其中呼吸系統(tǒng)感染26例27次，泌尿系統(tǒng)感染1例次，腸道感染1例次，皮膚和軟組織感染2例次，其它5例次。

2.2 年齡與醫(yī)院感染關(guān)系 ＜35歲的患者醫(yī)院感染1例，35～60歲感染32例33次，＞60歲感染2例。

2.3 氣管切開術(shù)與醫(yī)院感染關(guān)系 36例患者中有25例手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行氣管切開術(shù)。其中氣管切開術(shù)后相關(guān)肺炎18例19次，氣管切開術(shù)后相關(guān)肺部感染例次發(fā)病率76%（19/25）。

2.4 病原菌分布情況 肺部感染26例27次。細(xì)菌培養(yǎng)25例次，其中銅綠假單胞菌10珠占首位，其次肺炎克雷伯菌3株、大腸埃希菌2株、腐敗假單胞菌2株。2例未送檢。

表1 醫(yī)院獲得性肺炎患者病原菌培養(yǎng)

3 討 論

銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界、人體皮膚、腸道、呼吸道均有存在，為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1]?？赏ㄟ^環(huán)境污染、交叉感染、內(nèi)源性感染、醫(yī)源性感染等途徑導(dǎo)致感染。特別在各種原因所致的人體抵抗力低下時引起呼吸道感染、泌尿道感染等。神經(jīng)外科10株銅綠假單胞菌均來源于痰，銅綠假單胞菌引起肺部感染構(gòu)成比40%（10/25），占居首位，可見銅綠假單胞菌是呼吸道感染的主要致病菌之一。這主要是因為銅綠假單胞菌的胞膜能產(chǎn)生具有粘附的藻酸鹽生物膜，使細(xì)菌易附于呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且，物理屏障的形成使抗菌藥物的滲透性降低并且中和部分抗菌藥物，使被膜內(nèi)的細(xì)菌處于生長不活躍期，導(dǎo)致對抗菌藥物不敏感。因此，引起下呼吸道感染的銅綠假單胞菌在臨床上治療比較困難。

分析其危險因素，與患者自身有關(guān)的因素：①患者意識障礙，吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，容易發(fā)生誤吸，若顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)嘔吐，則患者發(fā)生誤吸的可能性更大。Daniels等[2]發(fā)現(xiàn)，急性中風(fēng)5 d內(nèi)誤吸發(fā)生率約為38%，其中隱性吸入占67%；②病程恢復(fù)時間長，臥床時間長，肺活量降低，肺底部肺泡膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎；③由于大型手術(shù)、腦血管意外和創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)，機體對營養(yǎng)的吸收障礙，容易發(fā)生低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，使細(xì)菌在上呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的粘附增加，可直接降低機體體液免疫和細(xì)胞免疫，從而使醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率增高[3]。醫(yī)源性因素有：①多數(shù)患者進(jìn)行氣管切開術(shù)后吸痰等有創(chuàng)性操作，病原體可直接進(jìn)入下呼吸道，王辰[4]研究發(fā)現(xiàn)，所有氣管切開和氣管插管的患者，3 d后在氣管分泌物中均可檢測到革蘭陰性桿菌或厭氧菌；②長時間使用廣譜抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥菌生成；③監(jiān)護(hù)室內(nèi)床位過于擁擠，通風(fēng)設(shè)備欠佳；④吸痰無菌操作不規(guī)范，預(yù)防交叉感染措施不力等。

侵入性操作存在機械性損傷，破壞了機體正常的防御和屏障機制，為獲得醫(yī)院感染創(chuàng)造了條件。而侵入性操作的次數(shù)增加和留置時間延長將大大提高醫(yī)院感染的發(fā)生率。雖然臨床治療護(hù)理中已按照診療常規(guī)進(jìn)行消毒及定期按時更換氣管套管（具體操作中，必將會形成更多的機械損傷），但最終仍然無法避免醫(yī)院感染產(chǎn)生。據(jù)報道重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染發(fā)生率為20%～30%，而神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房入住患者多有意識障礙，行氣管切開，且臥床時間長，本組醫(yī)院感染發(fā)病率為18.9%，同樣處于較高水平。

控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群是防治重癥監(jiān)護(hù)室患者醫(yī)院感染的前提。重癥病房護(hù)理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實到位。如單床面積不能＜10m2，有條件可設(shè)置單間房，不隨意添加床位；按護(hù)患人員比例要求合理配備護(hù)士及安排工作量；認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格控制人流量及探視時間，并穿戴必要的隔離裝備；加強對病房內(nèi)物體表面、醫(yī)療設(shè)備等全方位的消毒管理，減少醫(yī)療環(huán)境的污染；動態(tài)和定期相結(jié)合監(jiān)測病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及微生物指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)可疑感染源，早預(yù)防早控制。神經(jīng)外科重癥病房是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，只有持之以恒的遵守護(hù)理操作規(guī)范加強護(hù)理管理，重視每一次洗手，針對不同感染途徑予以盡可能的護(hù)理干預(yù)，有報道護(hù)士為患者吸痰中手上沾到的細(xì)菌可達(dá)十萬個，說明護(hù)士的手可成為交叉感染的媒介。因此，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格掌握洗手指征，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，普通醫(yī)療用品一用一消毒，濕化瓶、呼吸機管路等與黏膜接觸的護(hù)理用品的消毒處理要規(guī)范，有條件可實行供應(yīng)室統(tǒng)一消毒供應(yīng)。吸痰管使用一次性的，不得反復(fù)使用，特殊感染的患者如銅綠假單胞菌、MRSA感染，要嚴(yán)格隔離措施，杜絕交叉感染才能有效的減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

[1]葉曉光，王若倫.銅綠假單胞菌耐藥性動態(tài)變化特征及分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（6）：607-609.

[2]Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1):14.

[3]崔德健.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及其防治[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（5）：385.

[4]王 辰.正壓機械通氣的并發(fā)癥及其防治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1993，16（6）：327.