朱海英，張新建，盛 莉，周 娟

頸叢神經(jīng)阻滯因其操作簡單，對全身影響小且麻醉費用低，至今仍在我國基層醫(yī)院廣泛用于甲狀腺等頸部手術(shù)麻醉。但因其操作過程多數(shù)在患者清醒狀態(tài)下盲探進(jìn)行神經(jīng)干周圍浸潤常存在阻滯不完善的情況。患者術(shù)前心理狀態(tài)的不穩(wěn)定加上術(shù)中手術(shù)操作對氣管的刺激和對周圍組織的牽拉，往往造成患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)急劇波動，表現(xiàn)為心率增快，血壓增高，心肌耗氧量的增加，對于心功能接近失代償?shù)幕颊唠y免心血管不良事件發(fā)生。目前我國多數(shù)醫(yī)院采用輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法，但是筆者認(rèn)為輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥常使患者不能保持清醒狀態(tài)且增加呼吸抑制的風(fēng)險。筆者所在醫(yī)院采用硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾施行控制性降壓既保持患者在手術(shù)過程中清醒又避免了血流動力學(xué)急劇波動，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬在頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺腺瘤手術(shù)患者30例。其中男16例，女14例，無高血壓及心律失常病史，年齡20～59歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨即分為2組，每組15例。兩組年齡、體重、身高無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法 所有患者術(shù)前不用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率及脈搏血氧飽和度（SpO2）。神經(jīng)阻滯前給予咪達(dá)唑侖2 mg靜脈注射，1%利多卡因10 ml＋0.447%鹽酸羅哌卡10 ml在手術(shù)側(cè)行頸深叢、頸淺叢阻滯，對側(cè)只用同等濃度的混合液頸淺叢阻滯10 ml。試驗組頸叢神經(jīng)阻滯完成后即刻給予負(fù)荷量硝酸甘油 4 μg/kg、艾司洛爾0.5 mg/kg。然后持續(xù)泵入0.1%硝酸甘油1~3 μg/kg·min、艾司洛爾50 μg/kg·min。 根據(jù)監(jiān)測情況隨時調(diào)整泵入速度，維持平均動脈壓60~95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 60~90次/min。 對照組給予等量的生理鹽水后恒速輸注?；颊吒杏X疼痛時手術(shù)部位追加1%利多卡因局部麻醉。監(jiān)測患者術(shù)前、切皮、分離瘤體基底部、縫皮四個時間點的平均動脈壓和心率與術(shù)前1 d的血壓、心率比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料求出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間、組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)表示，以χ2檢驗行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間及局麻藥追加量 試驗組手術(shù)時間（58±18）min，追加局麻藥（53.6±7.9）mg；對照組手術(shù)時間（63±15）min，追加局麻藥（50.4±9.9）mg。 兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者平均動脈壓 見表1。

表1 兩組患者平均動脈壓（±s，n=15）

表1 兩組患者平均動脈壓（±s，n=15）

與術(shù)前1 d比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

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2.3 兩組患者心率 見表2。

表2 兩組患者心率（±s，n=15）

表2 兩組患者心率（±s，n=15）

與術(shù)前1 d比較*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

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3 討 論

甲狀腺手術(shù)為避免神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞，手術(shù)醫(yī)師常常要求患者清醒狀態(tài)下手術(shù)，以便隨時根據(jù)患者是否能清晰發(fā)音判斷損傷神經(jīng)與否。因此相當(dāng)一部分醫(yī)師仍然青睞于頸叢阻滯下行甲狀腺手術(shù)。但是頸叢阻滯麻醉在手術(shù)過程中患者常常發(fā)生血流動力學(xué)的急劇變化，文獻(xiàn)顯示：頸叢神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)心率增快、血壓升高的發(fā)生率為27.5%和32.7%~50%[1]。其可能原因為：①麻醉藥液直接作用于頸動脈竇和迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮性相對增加，減壓反射受到抑制；②術(shù)前可能有潛在性甲狀腺功能亢進(jìn)未及時發(fā)現(xiàn)；③患者精神過度緊張、恐懼、對疼痛刺激敏感；④膈神經(jīng)麻痹，患者呼吸困難、缺氧所致的代償反應(yīng)；⑤頸動脈壓力感受器被抑制，調(diào)節(jié)血壓的功能降低，阻滯范圍過廣等多種因素引起心率增快,血壓升高，增加心臟負(fù)荷，加重心肌氧耗[2]。因此頸叢阻滯過程中預(yù)防血流動力學(xué)急劇變化，防止心血管不良事件發(fā)生有著重要的臨床意義。

兩組術(shù)中追加局麻藥的平均劑量無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）說明分組均衡性良好且兩組患者神經(jīng)阻滯效果也基本相同。術(shù)前與術(shù)前1 d的比較中平均血壓、心率都表現(xiàn)為增加（P＜0.05）說明沒有術(shù)前用藥的情況下，患者的心理應(yīng)激因素也是導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的重要原因[3,4]。對照組內(nèi)比較均與麻醉前1 d有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）且從切皮到分離瘤體不斷增加，直到縫皮才有所降低說明多種因素導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變貫穿手術(shù)全過程。這與報道的頸叢阻滯導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化時程也基本相似[5]。組間比較在切皮、分離瘤體、縫皮均有統(tǒng)計學(xué)差異 （P＜0.05），而試驗組整個過程中平均血壓、心率控制在術(shù)前一天的水平說明聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油與艾司洛爾可以有效消除因多種因素導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化。硝酸甘油主要擴張容量血管，降低心臟前負(fù)荷、擴張心外膜冠狀血管，改善心肌供血，臨床上單一使用硝酸甘油降壓難以達(dá)到目標(biāo)血壓。艾司洛爾是超短效β1-受體阻斷藥，起效迅速，作用時間短，半衰期9 min，能抑制心肌交感神經(jīng)興奮，有效地減慢心率，具有心肌收縮力減弱和輕度降低收縮壓的作用，明顯降低心肌氧耗量[6]。將二者復(fù)合應(yīng)用可使降壓效果迅速而平穩(wěn)，防止心率增快，減少心臟作功及心肌氧耗量，這一點在本文中得到證實。目前也有較多文獻(xiàn)應(yīng)用艾司洛爾作為頸叢神經(jīng)阻滯的穩(wěn)定血流動力學(xué)的臨床經(jīng)驗[7，8]，與本文結(jié)果基本相同。

總之，在頸叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾控制性降壓能較好的抑制患者術(shù)中血流動力學(xué)的急劇變化。

[1]劉文東.頸叢阻滯后血壓增高的原因探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1990，6(3):183-184.

[2]韓 蘭.艾司洛爾預(yù)防頸叢神經(jīng)阻滯后心血管副作用的臨床觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，6:1016-1017.

[3]李 芳，周 金.亮氟比洛芬酯復(fù)合氟哌利多和哌替啶對頸叢神經(jīng)阻滯下甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(22):2094-2097.

[4]劉 風(fēng)，許 勇，王泓波，等.頸叢神經(jīng)阻滯后患者血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽濃度的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，3:218-219.

[5]許順發(fā)，杜瑞明，許華強，等.美托洛爾治療頸叢麻醉期心血管副反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(5):250.

[6]李 艷，周曉莉，王保國.尼卡地平和艾司洛爾對血液動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜，2002，18(15):30.

[7]易仁合，杜燕燕.尼卡地平復(fù)合艾司洛爾治療頸叢阻滯高血壓反應(yīng)的效果觀察[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，10(1):15-16.

[8]吳 曼，邢桂英，于建設(shè).艾司洛爾烏拉地爾預(yù)防頸叢阻滯下心血管反應(yīng)的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2006，38(9):793-795.