李 宏,姜振環(huán),崔 紅,郭麗曼

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理活動(dòng)中,意外被感染性病原體攜帶者或病人的血液、體液污染了皮膚或者黏膜,或者被含有感染性病原體的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚,有可能被感染的情況。醫(yī)院是各種病原微生物集聚的場(chǎng)所,醫(yī)務(wù)人員面臨著嚴(yán)重的職業(yè)暴露危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道,當(dāng)前已知的可通過(guò)經(jīng)血液傳播的病原菌至少有20種[1]。如何降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì),或者已發(fā)生職業(yè)暴露后怎樣正確處理以減少職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)是我們醫(yī)院感染管理研究的重點(diǎn)之一?，F(xiàn)將我院 2008年以來(lái)49例醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)情況及預(yù)防措施報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2008— 01～ 2009— 12我院我院發(fā)生職業(yè)暴露登記上報(bào)的49名醫(yī)務(wù)人員,對(duì)其進(jìn)行跟蹤調(diào)查、監(jiān)測(cè)。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計(jì)我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表。內(nèi)容包括:暴露者的一般情況(姓名、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、所在科室);暴露時(shí)間;暴露原因;暴露程度;暴露源情況(HBV、HCV、梅毒、HIV是否陽(yáng)性);暴露者情況(是否戴手套、口罩、護(hù)目鏡);暴露后的局部處理;暴露后的預(yù)防用藥及跟蹤血液檢測(cè)。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露人員基本情況

在臨床診療、護(hù)理工作中護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露的幾率大大高于醫(yī)生;從事外科工作的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露高于內(nèi)科人員。見(jiàn)表1。

表1 49例職業(yè)暴露人員職業(yè)及科室構(gòu)成比

2.2 暴露源情況及暴露程度

暴露源乙肝占首位,其次是丙肝、暴露源情況不詳和梅毒,HIV有2例初篩陽(yáng)性暴露 ,但最終確定診斷為陰性。暴露程度以靜脈穿刺針頭刺傷為主,血液濺入眼中和手術(shù)刀割傷也不容小覷。見(jiàn)表2。

表2 49例暴露源情況及暴露程度構(gòu)成比

3 討論

職業(yè)暴露不可能完全杜絕,在臨床醫(yī)療、護(hù)理操作中隨時(shí)都有可能發(fā)生,但通過(guò)加強(qiáng)自我防護(hù),逐步完善職業(yè)暴露的管理,對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露及時(shí)進(jìn)行干預(yù),爭(zhēng)取把職業(yè)暴露發(fā)生率和暴露后發(fā)生職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)、預(yù)防措施、局部處理、暴露后的咨詢與監(jiān)測(cè)和預(yù)防用藥作為每年醫(yī)院感染在職教育的內(nèi)容之一,此項(xiàng)工作常抓不懈,在醫(yī)務(wù)人員的腦海中警鐘常鳴。同時(shí)納入醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)內(nèi)容之一。

3.1 制定預(yù)防職業(yè)暴露的措施

進(jìn)行可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí),必須戴手套。操作完畢脫去手套后,應(yīng)立即洗手。在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員需佩戴手套和口罩外,還應(yīng)帶護(hù)目鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺,有污染操作者身體的可能時(shí),還應(yīng)穿上具有防滲透性能的隔離服。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸病人的血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí),若手部皮膚存在破損時(shí),必須戴雙層手套。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入利器盒內(nèi),禁止注射器使用后重新回蓋針頭帽;禁止用手直接接觸使用過(guò)的針頭、刀片等銳器;禁止手持注射后暴露的污染針頭穿行走廊,避免意外傷害。

3.2 根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定職業(yè)暴露后的處理辦法

發(fā)生職業(yè)暴露后用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜時(shí),應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗。存在傷口時(shí),應(yīng)輕柔擠壓傷口周圍,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口。用75%的酒精或碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。

3.3 職業(yè)暴露后的報(bào)告與咨詢

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)其暴露后的咨詢和監(jiān)測(cè)。咨詢的內(nèi)容包括:對(duì)所服藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)和處理、定期進(jìn)行 HBV、HCV、HIV梅毒抗體的檢測(cè)、和觀察以上感染的早期癥狀等。

3.4 發(fā)生職業(yè)暴露后的預(yù)防與監(jiān)測(cè)

發(fā)生 HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周和6個(gè)月后檢測(cè) HIV抗體,有條件時(shí)可作 HIV RN A測(cè)定。開(kāi)始預(yù)防治療的時(shí)間及療程:發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)(2h內(nèi) )進(jìn)行預(yù)防性用藥,最好不超過(guò)24h,但即使超過(guò)24h,也建議實(shí)施預(yù)防性用藥?；居盟幊绦?口服“雙汰芝”450mg,每日2次。強(qiáng)化用藥程序:基本用藥程序加蛋白酶抑制劑“佳息患”,每日3次,每次2粒?；居盟幏桨负蛷?qiáng)化用藥方案的療程均為連續(xù)服用28d。發(fā)生 HBV職業(yè)暴露后立即檢測(cè)乙肝系列,如果本身沒(méi)有抗體 ,局部處理傷口后,肌肉注射乙肝免疫球蛋白,聯(lián)合乙肝疫苗 0、1、6個(gè)月注射 ,最好24h,最遲不超過(guò)7d;如果有抗體,而且抗體滴度較高,傷口局部處理即可;如果抗體滴度較低,加強(qiáng)注射1支乙肝疫苗;12周后再次檢測(cè)乙肝系列。發(fā)生 HCV職業(yè)暴露后缺乏有效的預(yù)防和藥物治療,故暴露后感染的危險(xiǎn)性不容忽視。HCV與 HBV相比,許多生物學(xué)特性存在差別,RN A病毒 HCV不如 DNA病毒 HBV穩(wěn)定 ,更易變異,因而更容易慢性化[2]。發(fā)生 HCV職業(yè)暴露后立即進(jìn)行 HCV的抗體檢測(cè),4～ 6周后復(fù)查,4～ 6個(gè)月做HCV RNA,監(jiān)測(cè) HCV的感染。職業(yè)暴露后監(jiān)測(cè)如發(fā)現(xiàn)HCV RNA陽(yáng)性,既應(yīng)該開(kāi)始抗病毒治療,建議給 IFNa3MV,隔日1次肌內(nèi)注射或皮下注射。療程24周,同時(shí)口服利巴韋林800～ 1000mg,每日一次[3]。發(fā)生梅毒職業(yè)暴露后,必須 2h內(nèi)預(yù)防用藥。肌肉注射長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)單位,每周1次,共2次。分別停藥后 1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行血清檢測(cè) USR一次。通過(guò)我們制定以上預(yù)防措施,并嚴(yán)格執(zhí)行、監(jiān)測(cè),沒(méi)有暴露后職業(yè)感染的發(fā)生。

[1]馬東梅.助產(chǎn)士職業(yè)暴露調(diào)查中低報(bào)告現(xiàn)象分析 [J].中華護(hù)理雜志,2006,41(4):328

[2]李夢(mèng)東.實(shí)用傳染病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,104-134

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì),傳染病和寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南 [J].中華傳染病雜志,2004,22:131-136