張云倩

(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300060)

機械通氣是治療呼吸衰竭等危重疾病的重要手段,因此廣泛應用于臨床,其人工氣道的管理特別是套囊的管理尤其重要。套囊需注入適量氣體以封閉氣道,固定導管,保證潮氣量的供給,還可以預防口咽分泌物進入肺部,防止誤吸,從而減少肺部感染。但是如果注入氣量不足,將無法達到有效機械通氣的目的,而注入氣量過大,壓力過大易導致氣管壁局部缺血引起潰瘍出血、壞死甚至形成氣管食管瘺〔1〕。為防止套囊造成氣管黏膜損傷,必須定時測量套囊壓力〔2〕。目前臨床上普遍使用的方法是手指捏感法,但據(jù)報道,其中62%的病人其套囊內(nèi)壓力超過正常水平,這種方法不可靠,套囊黏膜受壓遠遠超過氣管黏膜毛細灌注壓,對氣管黏膜損傷極大〔3〕,而使用專門的套囊壓力表,已引起人們的日益關注,但由于其成本較高未能普遍用于臨床,因此,尋找其他的測壓方法是值得研究的。一次性換能器可重復利用,降低成本,同時也可持續(xù)檢測壓力的變化,使醫(yī)護人員及時采取措施,防止并發(fā)癥的發(fā)生,目前關于這方面的文獻報道較少。本研究選取天津某三級甲等?？漆t(yī)院2008年11月至2009年12月收入ICU的96例機械通氣氣管插管的病人,通過對兩種不同測量套囊壓力的方法進行比較觀察,探討換能器法的臨床應用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為2008年11月至2009年12月入住ICU的96例機械通氣病人,男 58例,女38例,年齡 20～75歲,平均(42.7±12.3)歲?；A疾病：冠心病55例,瓣膜病25例,急性心衰14例,肺動脈高壓 2例,96例全部為初次氣管插管,并且所有患者均處于術后6～30 h內(nèi)病情穩(wěn)定時期,平均為20 h,兩組病人性別、年齡、置管時間、體位經(jīng)比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,兩組病人氣管插管型號均為美國生產(chǎn)的CURIY牌,內(nèi)徑(ID)為8.0 mm高容量低壓超薄氣管導管。測壓儀為德國產(chǎn)專用套囊測壓儀(PORTEX),測壓范圍 0～120 cmH2O(0～88.8 mmHg),由壓力表,球囊和連接管組成,一次性傳感器為愛德華生命科學有限公司生產(chǎn)的,惠普多功能監(jiān)護儀,醫(yī)用三通管等。

1.2 研究方法 將96例病人隨機分為實驗組和對照組,實驗組選用一次性換能器的方法測量套囊壓,對照組選用專用測壓表測量。

1.2.1 實驗組 采用一次性換能器測壓法：先將一次性換能器通過電纜與監(jiān)護儀相連,校正零點,改變標尺為30,再將導管充氣接口通過三通管與一次性換能器連接,在監(jiān)護儀屏幕上可直接顯示壓力圖形和數(shù)值,用10 mL注射器抽出套囊內(nèi)全部氣體,再注入氣體,聽診呼吸音,直到呼吸機漏氣音剛好消失停止注氣,記錄氣體量和囊內(nèi)壓。

1.2.2 對照組 采用專用套囊測壓表法：先用10 mL注射器抽出囊內(nèi)氣體并注入(根據(jù)呼吸機漏氣音消失為準),記錄氣體量,然后連接導管充氣接口與套囊壓力表充氣閥,觀察壓力表指針讀數(shù)囊內(nèi)壓,記錄數(shù)值。(注意：此過程需迅速,否則會使囊內(nèi)氣體露出。)

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理,計量資料數(shù)據(jù)以±s表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

一次性換能器組與壓力表組套囊容積與套囊壓力組間比較P值均大于0.05,呼吸機檢查均不漏氣,說明兩種方法側得的結果差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 2種測壓方法套囊注氣量與壓力比較(±s)

表1 2種測壓方法套囊注氣量與壓力比較(±s)

項目 實驗組(n=48)對照組(n=48) t P氣體容積(mL) 7.51±1.15 7.25±1.15 1.108 ＞0.05測得壓力(mmHg)21.09±1.97 21.32±2.580.491 ＞0.05

3 討論

3.1 氣管導管套囊內(nèi)的充氣容量大小,與套囊內(nèi)壓的高低直接相關,而套囊內(nèi)壓的高低與氣管黏膜局部壓迫缺血損傷的程度有密切關系。套囊致氣管黏膜損傷,主要取決于氣管黏膜壓力及氣管黏膜灌注壓。因黏膜壓監(jiān)測較復雜,臨床不能直接測量,而黏膜壓與套囊壓有較好的相關性,監(jiān)測套囊內(nèi)壓可間接反應相應的黏膜壓〔4〕。黏膜壓在17 cmH2O(12.58 mmHg)時黏膜血流灌注正常;套囊壓力在30 cmH2O(22.2 mmHg)時,黏膜血流被部分阻斷,黏膜血流灌注下降30%～60%;達40 cmH2O(29.6 mmHg)時血流灌注明顯減少,黏膜蒼白;在73 cmH2O時黏膜血流灌注被完全阻斷。長期過高的囊內(nèi)壓還可引起氣管軟化或壞死,黏膜壞死脫落,甚至造成氣管壁穿孔、破裂等并發(fā)癥,因此,準確測量囊內(nèi)壓,對防止黏膜受損極其重要。

3.2 傳統(tǒng)的手指捏感法,簡便,但需憑個人經(jīng)驗和指估壓有欠準確。由于個人經(jīng)驗不同,無參照標準,有很大的隨意性及盲目性〔5〕,很難達到預期的效果。大量研究報道,其所測值大于理想值,因此用此方法是不科學的,建議使用專門的壓力測量表準確測量套囊壓力。

3.3 采用專用測套囊壓力裝置對套囊壓力的測定是近幾年引進國外生產(chǎn)專用于套囊內(nèi)壓監(jiān)測的一種新方法,可指示出套囊壓迫氣管壁的壓力情況,以維持吸氣時為2.9 kPa(22 mm-Hg,30 cmH2O)、呼氣時為 2.0 kPa(15 mmHg,20 cmH2O),測壓準確可靠,均值可保持在15～25 cmH2O而無漏氣的理想范圍。但因其價格昂貴,目前臨床尚不普及應用〔6〕。

3.4 通過對96例病人氣管導管應用兩種測壓方法的比較可以看出,一次性換能器測壓效果與專用套囊測壓表比較,差異無統(tǒng)計學意義。因此,在目前專用壓力表沒有普遍配置的情況下,采用一次性換能器測壓可以應用于臨床測量套囊壓力,結果準確,并且通過與監(jiān)護儀連接可以動態(tài)持續(xù)的監(jiān)測壓力變化,便于及時發(fā)現(xiàn)問題及囊內(nèi)壓的調(diào)整,極為方便又準確。

3.5 臨床實際工作中,取有創(chuàng)血壓或中心靜脈壓檢測使用過的一次性換能器,乙醇紗布擦拭消毒后重復使用,具有一定的可行性,還可以起到節(jié)約資源的作用,同時其具有測壓準確可靠,操作簡單易行并且節(jié)省費用。如果將氣管導管充氣接口持續(xù)與一次性換能器連接,在于監(jiān)護儀相連的話可持續(xù)動態(tài)監(jiān)測囊內(nèi)壓的變化,隨時觀察病情的變化,及時調(diào)整囊內(nèi)氣體量,對于治療病情和減少外在侵襲性操作所造成的并發(fā)癥起著重要的作用,對于臨床的護理工作幫助很大,對于病人的恢復及早拔管都有著一定的作用,同時也解決了臨床上憑經(jīng)驗來估量囊內(nèi)壓力的方法。目前臨床上研究套囊壓力測量的方法多種多樣,各種方法都有一定的缺點和優(yōu)點,但比較而言,一次性換能器法是一種科學,理想的方法。

〔1〕彭雅君,鄭碧霞,李文.機械通氣患者氣管導管套囊壓力監(jiān)測值的差異性研究[J].護理研究,2006,20(6)：1456-1457

〔2〕騰玲香.機械通氣患者的護理體會[J].中國廠礦文學,2004,17(5)：431

〔3〕付春來 ,魏宏建.氣管導管或氣切套管套囊壓力的測定及意義[J].中國急救醫(yī)學,2004,24(5)：387

〔4〕李松梅.一次性壓力傳感器在機械通氣患者氣管置管套囊壓力檢測中的應用[J].中華實用護理雜志,2007,23(10)：42

〔5〕許紅陽,楊挺,梁鋒鳴,等.氣管導管氣囊壓力的臨床觀察[J].基礎與臨床研究,2007,14(3)：159-160

〔6〕彭雅君,羅榮奇,宮雪梅,等.套囊壓力監(jiān)測在機械通氣中的研究與應用[J].國際護理學雜志,2006,25(6)：425-426

(2009-05-27收稿,2009-12-16修回)