毛 瑛楊昌國黨靜萍陳其明王美娟張仁吉張婷婷王明旭胡書孝

1.西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049 2.西安交通大學人文社會科學學院 陜西西安 710049 3.西安交通大學醫(yī)學院 陜西西安 710061

陜西省神木縣“全民免費醫(yī)療”醫(yī)改運行機制評價

毛 瑛1?楊昌國1黨靜萍2陳其明1王美娟1張仁吉1張婷婷1王明旭3胡書孝1

1.西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049 2.西安交通大學人文社會科學學院 陜西西安 710049 3.西安交通大學醫(yī)學院 陜西西安 710061

目的：了解神木縣“全民免費醫(yī)療”醫(yī)改運行機制的情況，為下一步完善神木縣醫(yī)改模式提供依據。方法：通過構建神木縣“全民免費醫(yī)療”指標體系，對其運行機制進行描述性評價。結果：（1）2009年參保率為95.66%；（2）2009年度基金使用率為66.56%；（3）2009年“全民免費醫(yī)療”基金平均補償比為73.32%；（4）2009年住院人次為24 617，比上一年增長107.54%，次均住院費用為5 411.87元，比上一年增加30.78%；（5）參保人對“全民免費醫(yī)療”的滿意率為95.28%。建議：（1）擴寬和穩(wěn)定籌資來源，確?；鹗杖敕€(wěn)步增長；（2）建立并完善科學合理的基金分配機制；（3）制定合理的補償機制，構建醫(yī)療費用增長和經辦服務水平的監(jiān)控系統；（4）“全民免費醫(yī)療”總體運行績效良好，但應理性認識該制度的可持續(xù)性和可推廣性。

神木縣；全民免費醫(yī)療；運行機制；評價

本文以條件、過程和結果評價為主，以參保居民的參保、籌資、受益、補償、費用控制、管理成本和滿意度為重點，選擇可操作性和重要性指標對神木縣“全民免費醫(yī)療”運行機制進行評價分析［1］，為下一步完善神木縣“全民免費醫(yī)療”醫(yī)改運行機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于神木縣城鄉(xiāng)居民抽樣調查，以及醫(yī)保經辦人員、醫(yī)務人員3類人群的抽樣調查數據和神木縣衛(wèi)生局、醫(yī)保辦、康復辦、合療辦等機構的統計數據。其中，抽樣調查的方法和樣本量，請詳見《陜西省神木縣城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需要和需求現狀分析》一文。

1.2 研究方法

本次調查所獲資料經過邏輯校錯和手工校對以后，錄入數據庫，并采用統計軟件SPSS 16.0進行分析處理。本文將從參保、籌資、基金分配、基金補償、住院費用控制、管理，以及滿意度等7個方面對神木縣“全民免費醫(yī)療”運行機制進行評價（表1）。

表1 神木縣“全民免費醫(yī)療”運行機制評價指標

2 結果與分析

2.1 參保情況

（1）參保率

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度的參保率反映該制度的覆蓋程度。神木縣城鄉(xiāng)居民參保率較高，2009年城鎮(zhèn)居民參保率為95.66%，農村居民參保率達到了99.07%，城鎮(zhèn)職工的參保率只有40.15%（表2），這主要是由于城鎮(zhèn)部分中央和省直屬企業(yè)未參加全民免費醫(yī)療保險?？傮w來說，城鄉(xiāng)居民參保率高，城鎮(zhèn)職工參保率較低。

表2 神木縣“全民免費醫(yī)療”繳費情況

（2）貧困人口參保率

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度貧困人口參保率反映了該項制度對貧困人口的覆蓋程度。調查數據顯示，在所抽樣的9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，應參保貧困人口數為464人，實際參保貧困人口數為295人，城鄉(xiāng)居民貧困人口參保率為63.57%，說明城鄉(xiāng)居民中貧困人口中大部分均參加了全民免費醫(yī)療保險，因為“全民免費醫(yī)療”的個人繳費額僅為每年10元，個人繳費額較低。大部分貧困人口能承擔并愿意承擔這個繳費額。

2.2 籌資情況

（1）參保人人均籌資額

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度的參保人人均籌資額反映了該制度的籌資水平，同時直接影響了保障能力。神木縣“全民免費醫(yī)療”的籌資水平為每人每年100元，其中個人繳納10%，其他由各級財政配套；城鎮(zhèn)職工繳費按照個人實際工資，個人繳納工資系數的2%，單位為其繳納工資系數的7%，這和陜西省關于籌資的政策一致（表3）。

表3 神木縣“全民免費醫(yī)療”繳費情況

（2）縣級資金到位率

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度縣級資金到位率反映了當年縣級補助資金到位情況。神木縣縣級補助資金到位情況極好，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的資金到位率都是100%，說明神木縣政府對“全民免費醫(yī)療”支持力度非常大。

2.3 基金分配情況

（1）年度基金使用率

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度年度基金使用率不僅反映了基金補償方案科學性、合理性，同時也能在一定程度上反映了參保人受益程度和該制度的建設水平。神木縣年度基金使用率城鄉(xiāng)居民為81.43%，城鎮(zhèn)職工僅為43.85%，合計為66.56%（表4），說明城鄉(xiāng)居民基金使用率高于城鎮(zhèn)職工。

表4 神木縣“全民免費醫(yī)療”基金使用率

（2）基金分配率

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度基金分配率不僅反映了基金分配的合理性，同時也是該制度建設科學性的一個重要體現。神木全民免費醫(yī)療保險中，城鄉(xiāng)居民住院補償基金占98.16%，門診補償基金支出主要是慢性病門診支出，僅占1.83%；城鄉(xiāng)居民門診卡還在制作過程中，2009年未提留風險基金。

2.4 基金補償情況

（1）總體受益率

當前以保大病和低額門診的所謂福利風險型醫(yī)療保險模式為學者們所推崇［2-3］，神木縣“全民免費醫(yī)療”制度采用了“住院+門診慢性病+門診小病”的補償模式，擴大了參保人的受益面，提高了制度的總體受益率，這是影響參保人滿意度的重要因素之一。“全民免費醫(yī)療”住院補償和門診慢性病補償2009年總數為54 144人次，參?？側藬禐?37 660人，總受益率為16.04%。

（2）基金平均補償比

神木縣“全民免費醫(yī)療”基金平均補償比則從參保人受益程度反映了該制度給參保者帶來的實惠?！叭衩赓M醫(yī)療”城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基金支出總額為14 426.54萬元，醫(yī)療總費用為19 675.53萬元，總補償比例為73.32%，參保人受益程度較高。

（3）年度補償總額增長率

神木縣“全民免費醫(yī)療”年度補償總額增長率反映了該制度受益額增長幅度，這是對參保者受益趨勢的研究。“全民免費醫(yī)療”補償總額的增長較快，2009年比2008年增長了183.05%，其中主要的貢獻來自于城鄉(xiāng)居民（農村居民和城鎮(zhèn)居民）補償總額的增長率為387.69%（表5），城鄉(xiāng)居民參保者受惠程度比上一年有較大的增長。

表5 神木縣全民免費醫(yī)療補償額增長情況

2.5 住院費用控制情況

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度醫(yī)療服務利用增長率反映了“全民免費醫(yī)療”參保者健康觀念和意識加強，就診更加及時；而住院費用增長則是醫(yī)療保險穩(wěn)定運行的一大挑戰(zhàn)。［4］“全民免費醫(yī)療”制度下，2009年住院人次為24 617人，比上一年增長了107.54%；2009年次均住院費用為5 411.87元，比上一年增加了30.78%（表6），說明了“全民免費醫(yī)療”促進了參保者及時就診，同時住院費用也有較大程度的增長。

表6 神木縣“全民免費醫(yī)療”住院人次和次均住院費用情況

2009年9—12月，在神木縣“全民免費醫(yī)療”實施過程中，縣級醫(yī)院人均住院費用超過規(guī)定（4 000元）的有15人次，藥品費用比例超過50%的有23人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費用超過標準（1 000元）的有7人次（表7），說明人均住院費用和藥品比例控制效果較差。有學者的研究也佐證了“全民免費醫(yī)療”制度將會出現“公眾道德風險”問題，認為在缺少公平與效率相結合的付費機制的情況下，實行“全民免費醫(yī)療”存在巨大的道德風險。［5］

表7 神木縣醫(yī)療機構住院費用控制情況（人次）

2.6 管理情況

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度人均管理經費反映了“全民免費醫(yī)療”管理成本，是衡量該制度投入產出效率的一個重要指標。2009年，神木縣合作醫(yī)療辦人員支出和公用支出分別是40.47萬和114.66萬元，人均管理費用4.59元，比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農合的人均運行成本高。［6］

2.7 滿意度情況

（1）參保人滿意度

根據調查數據顯示，“全民免費醫(yī)療”總體滿意度分為5個維度，其中非常不滿意人數占總調查人數的比例為0.59%，不滿意的比例為0.94%，滿意為46.05%，非常滿意為49.23%，說不清楚為3.18%。滿意或非常滿意的人數比例為95.28%，反映了參保人對“全民免費醫(yī)療”制度滿意程度很高。

（2）醫(yī)務人員滿意度

因為醫(yī)務人員不是“全民免費醫(yī)療”的直接對象，他們只是作為該制度下醫(yī)療服務的提供者，所以對醫(yī)務人員滿意度的調查側重于他們對該制度完善程度的認識。在被調查的醫(yī)務人員中，認為該制度完善或很完善的占68.51%。

（3）經辦人員滿意度

“全民免費醫(yī)療”經辦人員是該制度的主要施行者，他們的滿意程度能很好地說明該制度的完善程度。在被調查的經辦人員中，對該制度滿意或者非常滿意的人占總人數的84.21%，說明絕大部分的經辦人員對該制度較為滿意。

3 結論

3.1 “縣級財政兜底式”基金籌集需強大的經濟基礎

神木縣“全民免費醫(yī)療”2009年參保率為95.66%，其中農村居民參保率達到了99.07%，城鄉(xiāng)居民貧困人口參保率為63.57%，參保率較高，這一制度已經基本覆蓋到了神木縣全部居民。在籌資中，城鄉(xiāng)居民每年人均籌資100元，其中個人籌資10%，其他由各級財政配套；城鎮(zhèn)職工繳費按照個人實際工資，個人繳納2%，單位為其繳納7%，縣級補助資金到位情況極好，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的資金到位率都是100%。雖然神木縣“全民免費醫(yī)療”制度資金籌集渠道主要是政府資助和農民個人繳費，城鄉(xiāng)居民參保率高，各級財政配套補助資金全部到位，資金籌集較為穩(wěn)定，但是神木縣與其他地區(qū)政策最大差別在于縣級財政為“全民免費醫(yī)療”制度兜底。以2009年為例，神木縣城鄉(xiāng)居民人均籌資100元，實際參保人口22萬人左右，城鄉(xiāng)居民籌集資金為2 200萬元，而當年城鄉(xiāng)居民共補助1 1206.54萬元，遠高于城鄉(xiāng)居民的籌資額，缺口全部由縣級財政兜底。這種籌資方式是建立在神木縣經濟快速增長的背景下，財政醫(yī)療開支巨大，隨著居民衛(wèi)生服務需求的提高，它將會給財政帶來巨大的負擔。

3.2 住院補償和門診補償基金分配有待完善

神木縣“全民免費醫(yī)療”制度基金使用率僅為66.56%，并且2009年基金98.16%分配給了住院基金，門診慢性病基金僅占1.84%。雖然神木縣“全民免費醫(yī)療”制度規(guī)定參合居民門診卡每年額度為100元，城鎮(zhèn)職工將個人繳納和單位為其代繳的費用全部打入個人賬戶中，但是直到2010年門診卡還在制作過程中。即使制作完成，按照神木縣當年情況門診基金與住院基金的比例也僅僅為0.2∶0.8，這一比例對于滿足大量門診小病的報銷需求構成壓力，不利于城鄉(xiāng)居民參保者受益面的擴大，也有可能造成門診小病拖成住院大病。

3.3 補償機制無法有效控制醫(yī)療費用的上漲

雖然“全民免費醫(yī)療”總受益率為16.04%，城鄉(xiāng)居民實際總補償比例為73.32%，補償總額增長較快，2009年比2008年增了183.05%，參保人受益程度較高，受惠程度比上一年有較大的增長。但是2009年住院人次比上一年增長了107.54%，次均住院費用比上一年增加了30.78%，較高的補償和受益政策在2009年釋放了城鄉(xiāng)居民多年的醫(yī)療需求，帶來了醫(yī)療費用的上漲。而新制度設置的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構起付線較為接近，從這兩級醫(yī)院人均住院費用的實際情況看，起付線并沒有起到合理分流病人的作用。2009年神木縣85%～90%的人在縣城就診，10%～15%的人在縣外就診，也就是說只有不到5%的人在鄉(xiāng)一級的衛(wèi)生機構就診，住院病人都集中在縣級醫(yī)療機構和縣外醫(yī)療機構，病人沒有得到合理分流。

另外，神木縣“全民免費醫(yī)療”補償比例設置全額報銷，造成住院費用快速上漲。在“全民免費醫(yī)療”運行的一年中，神木門診總診療人次從752 368下降到321 065，下降率為57.32%，而相對于門診服務，入院增長率為41.97%，日均住院費用在平均住院天數有所下降的情況下從2007年372.99元增加到452.3元，增長率為21.26%，2009年9—12月住院費用控制指標統計表中，9月和10月各有2家縣級醫(yī)院日均住院費用超標，11月和12月各有一家超標，說明在全額報銷政策下患者沒有住院費用的擔憂，醫(yī)患雙方沒有控制住院費用的意識，造成了醫(yī)療費用的過快增長。

3.4 “全民免費醫(yī)療”總體運行績效良好

按照表1的評價指標，“全民免費醫(yī)療”總體運行績效良好，該制度在運行中參保率及貧困人口參保率都較高，縣級財政補助資金全部到位，制度管理成本也比較低，相對于較高的住院補償水平，參保者個人繳費額較少，給縣級醫(yī)院收入和城鄉(xiāng)居民收入帶來了促進作用；但是由于其補償機制設置不合理，沒有合理引導病人分流，且費用控制措施存在不合理之處，導致醫(yī)院住院人次和住院費用有較大的增長，基金補償支出增長較快；而且神木縣衛(wèi)生資源配置失衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展面臨困境，給神木縣“全民免費醫(yī)療”的穩(wěn)定運行帶來一定的干擾。盡管如此，從總體上來說，神木縣“全民免費醫(yī)療”運行績效良好。

4 政策建議

4.1 建立固定籌資來源，確?；鹗杖敕€(wěn)步增長

積極探索多渠道、多形式的資金籌集方式，在增加政府補助和個人繳納的基礎上，營造良好的社會捐助和資助范圍，保證政府和個人繳費穩(wěn)定增加，以政府投入為主適當增加個人繳納，有研究顯示個人繳費占其收入的比例為1%較為合適［7］，基金收入既有一定的增長也更加穩(wěn)定。另外，鑒于神木縣的財政實力，可以建立以縣級政府資助為主、農民合理負擔與社會捐助為輔的“三位一體”的動態(tài)籌資機制，以法律形式確定縣級財政對“全民免費醫(yī)療”兜底性質的資助，將“全民免費醫(yī)療”制度的基金列入政府預算內，以穩(wěn)定的籌資機制保證“全民免費醫(yī)療”制度前進和發(fā)展。

4.2 建立和完善科學合理的基金分配機制

分析神木縣“全民免費醫(yī)療”參保者實際醫(yī)療服務報銷需求，根據實際調研，以“補償目標決定基金分割機制”這一原則測算科學的住院和門診基金分割比例［8］，分別建立住院統籌和門診統籌基金賬戶，完善住院統籌和門診統籌政策，既保證大病住院患者的醫(yī)療負擔能夠減輕，解決老百姓“看病貴”的難題，也保證參保者門診慢性病和小病報銷需求，對門診慢性病和門診普通小病予以報銷，擴大參保者實際受益面，將可以在門診治療的小病預防在大病防治的初級階段。

4.3 制定合理的補償機制，構建醫(yī)療費用增長和經辦服務水平的監(jiān)控系統

合理設置起付線，拉大縣級定點醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院起付線差距，將起付線設置與患者日均住院費用掛鉤，分析門診治療轉為住院治療的主要病種和原因，將農村小病患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，加強基層醫(yī)療機構對于小病防與治的基本醫(yī)療職能，既滿足老百姓看病治療的需要，又減輕了縣級醫(yī)療機構住院服務壓力；另外將住院全額報銷的補償比例修改為分段按比例報銷，起付線以上住院費用按照不同的分段采取遞減報銷比例；控制醫(yī)療費用增長，構建高效、靈敏預警系統，有效地降低基金的風險，對基金風險進行預測，設置警戒線［9］，嚴格監(jiān)督各級醫(yī)療機構，對費用控制效果好的醫(yī)療機構予以獎勵，對費用控制差、超標的醫(yī)療機構給以處罰，嚴重者取消定點資格；加強經辦服務水平建設，完善醫(yī)保管理信息系統，努力提高經辦效率，加強對經辦人員的業(yè)務培訓，定期進行績效考核，提高服務質量。

4.4 理性認識“全民免費醫(yī)療”的可持續(xù)性和可推廣性

4.4.1 提高認識，未雨綢繆，建設節(jié)約高效的“全民免費醫(yī)療”

目前神木縣城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務需求的認知水平相對較低，與激增式的經濟發(fā)展存在矛盾。目前人均342.82元的補償水平，只是滿足了城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務現有認知水平下的需求。但是，隨著經濟的持續(xù)高速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務需求認知水平的提高，對現有“全民免費醫(yī)療”的補償水平必將提出更高的要求；因此，神木縣應未雨綢繆，在編制財政預算的過程中應該考慮到目前神木城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務需求還有很大的上升空間，在未來這一需求會不斷增長，從而也會帶來醫(yī)療費用的增長；建立合理的需求引導機制，引導患者合理就醫(yī)，減少過度的、不合理的需求；完善費用控制機制，在居民衛(wèi)生需求增長的同時，有效控制醫(yī)療費用的過度與不合理增長；認識到目前在“免費”的激勵下，患者所體會到的前所未有的實惠，有可能會掩蓋對技術水平和服務質量的需求，因此，在城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生需求增長、費用意識增強的同時，醫(yī)療機構應大力提高服務質量和技術水平，避免因服務質量和技術水平而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

隨著居民衛(wèi)生服務需求的上升，勢必會帶來衛(wèi)生服務供給的增加，也會造成對醫(yī)?；鸷涂h財政的進一步壓力，如何在縣財政能夠承受的范圍內更加有效的配置、利用資源，建立節(jié)約、高效的“全民免費醫(yī)療”，是神木縣主管部門需要慎重考慮的問題。

4.4.2 因地制宜，充分論證，合理借鑒神木“全民免費醫(yī)療”成功經驗

正是由于神木縣目前的居民衛(wèi)生服務需求認知水平低與激增式經濟發(fā)展不平衡，使得神木縣財政可以滿足目前的衛(wèi)生服務需求，“全民免費醫(yī)療”也得以平穩(wěn)運行。但是值得注意的是，人均每年342.82元的補償水平只是針對神木縣的實際情況，這一補償水平不一定符合其他地區(qū)實際。其他地區(qū)在借鑒“全民免費醫(yī)療”的成功經驗時，必須因地制宜，應認識到神木縣實施“全民免費醫(yī)療”還存在衛(wèi)生服務需求認知水平與激增式經濟發(fā)展不平衡的矛盾，在制定各地政策之前要經過充分調研和測算，科學論證提高醫(yī)療保險報銷補償水平的可行性，以防出現基金入不敷出的現象，給財政造成難以承受的負擔。

總之，在對神木縣“全民免費醫(yī)療”推廣借鑒時，不應該只注重其制度內容，還應該看到神木縣在醫(yī)改中強調政府的責任，以及政府在維護衛(wèi)生服務公平公正性中的主導地位，神木縣醫(yī)改順應城鄉(xiāng)一體化的社會態(tài)勢，對民生問題高度關注，并實現了有保障、廣覆蓋的醫(yī)療保障惠民目標，符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大趨勢。

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Evaluation of operating mechanism of“Free health care for all residents”in Shenmu County Shaanxi Province

MAO Ying1，YANG Chang-guo1，DANG Jing-ping2，CHEN Qi-ming1，WANG Mei-juan1，ZHANG Ren-ji1，ZHANG Ting-ting1，WANGMing-xu3，HU Shu-xiao1
1．School of Public Policy and Administration，Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710049，China 2．School of Humanities and Social Science，Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710049，China 3．College of Medicine，Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710061，China

Objective：The study is to find out the status of operating mechanism of“Free health care for all residents”in Shenmu County in order to provide evidence for perfecting the model of medical reform in Shenmu County.Method：To evaluate the operatingmechanism of“Free health care for all residents”in Shenmu County by building the index system.Results：（1）Insurance coverage was95.66%in 2009；（2）Fund usage was66.56%in 2009；（3）Fund＇s average compensation ratio was 73.32%；（4）In-patient visits was 24 617 in 2009，which increased 107.54 percent compared to the last year，hospital chargeswere 5 411.87 yuan，which increased 30.78 percent over the last year；（5）The satisfaction rate among insured people was95.28%.Recommends：（1）Widen and stable source of fund raising to ensure the steady growth of fund income；（2）Establish and improve scientific and rational fund allocation mechanisms；（3）Make reasonable compensation mechanism，and build themonitoring system to control health care costand improve health service ability；（4）While the whole system operated well，but itneeds rational to know the system’s sustainability and replicability.

Shenmu County；Free health care for all residents；Operatingmechanism；Evaluation

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.006

2010-08-05

2010-08-25

（編輯 劉 博）

陜西省衛(wèi)生廳項目（編號：sxwsyj2010-1），國家自然科學基金項目（編號：70873093）。

毛瑛，女（1962年-），教授，主要研究方向為衛(wèi)生管理與政策、醫(yī)療保障。E-mail：mao_ying＠m(xù)ail.xjtu.edu.cn