韓家強，譚聯(lián)聲，王金萍

（1.解放軍第210醫(yī)院干部二科，大連 116021；2.大連市旅順口區(qū)疾病預防控制中心，大連 116041；3.大連大學附屬新華醫(yī)院，大連 116021）

關(guān)于大黃及含大黃方劑治療慢性腎功能不全的臨床研究

韓家強1，譚聯(lián)聲2，王金萍3

（1.解放軍第210醫(yī)院干部二科，大連 116021；2.大連市旅順口區(qū)疾病預防控制中心，大連 116041；3.大連大學附屬新華醫(yī)院，大連 116021）

[目的]探討大黃及含大黃方劑治療慢性腎功能不全（CRF）的臨床療效。[方法]對22例CRF患者首先給予大黃，然后給予以溫脾湯為中心的含大黃方劑進行治療，從患者自覺癥狀、實驗室生化學檢查指標等方面觀察比較治療8周的變化。[結(jié)果]1）單一給予大黃時以消化道癥狀為中心，惡化病例居多，全部22例中有6例改善；給予以溫脾湯為主的含大黃方劑后，消化道癥狀惡化病例少，而改善病例有12例。2）血清尿素氮（BUN）、無機磷（P）在2～8周降低差異有統(tǒng)計學意義，有6例BUN在21.6mmol/L以上的患者，在6周以后約降低30%。P也表現(xiàn)為在2.0mmol/L以上的患者降低顯著。3）在BUN降低的11例，給予中藥前有7例尿蛋白在500mg/d以下，2例在500～1 000mg/d，2例在1 000mg/d以上。[結(jié)論]含大黃方劑改善消化道癥狀效果明顯。

慢性腎功能不全；大黃；溫脾湯

大黃性味苦寒，功效有攻積導滯、瀉火涼血、活血祛瘀、利膽退黃等，長期以來應用大黃及其復方治療慢性腎功能不全（CRF）往往只著眼于其導瀉作用[1]。

溫脾湯由大黃、附子、干姜、人參、甘草5味藥組成，功可溫補脾陽，兼以攻下冷積，近代醫(yī)家多用溫脾湯治療CRF，實驗研究和臨床研究都取得了較好療效[2]。本研究對22例CRF患者首先給予大黃，然后給予以溫脾湯為主的含大黃方劑進行治療，從患者自覺癥狀、實驗室生化學檢查指標等方面觀察比較治療8周的變化，現(xiàn)報告及討論如下。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 2000—2006年希望接受中藥治療的CRF 22例，根據(jù)2003年第7屆全國中西醫(yī)結(jié)合腎病學術(shù)會議上制定的診斷及分期標準[3]，氮質(zhì)血癥期8例，腎衰竭期10例，尿毒癥期4例。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎19例，腎囊腫3例。男11例，女 11例，年齡 17～58歲，平均（44.50±10.32）歲。來診時血清尿素氮（BUN）9.54～32.94mmol/L，平均（19.01±1.44）mmol/L，血清肌酐（Scr）185.64～1 237.60 μmol/L，平均（435.48±44.21）μmol/L。其中有3例在8周的治療觀察期結(jié)束前中斷治療。

剔除糖尿病腎病等其他疾病導致的CRF，無重度高血壓、冠心病、心力衰竭、肺部疾病、肝臟損害、嚴重感染等疾病。

1.2 治療方法 中藥給藥方法及劑量調(diào)整：單一應用大黃的時候，將一日劑量的大黃加水450mL，煮沸40min（約濃縮為150mL），濾去藥渣，均分3次進食前溫服。將溫脾湯（大黃0.5～5.0 g，人參2.0 g，甘草 4.0 g，干姜 1.0～3.0 g，附子 0.5～4.0 g）加水800mL煮沸60min，不含附子的其他處方加水600mL煮沸40 min，均分3次在進食前溫服。大黃劑量從0.5 g/d開始，以大便質(zhì)地呈軟便，每日大便次數(shù)2～3次為劑量的滴定標準，同時也依據(jù)腹痛及惡心的情況逐漸增加劑量。結(jié)果大黃單一使用時一日最終投與量為 0.5～3.0 g，平均（1.5±0.3）g，大黃在溫脾湯中的時候為 0.5～5.0 g，平均（1.9±0.3）g。附子從0.5 g/d開始逐漸增加劑量，以患者不感覺周身有燥熱感為滴定標準，最終劑量為0.5～4.0 g/d，平均為（1.8±0.3）g。其他的藥物使用劑量原則為甘草4.0g/d，人參2.0 g/d，干姜3.0 g/d。

入院后作為原則在觀察2周（在此期間西醫(yī)對癥治療）以后給予大黃4周，然后給予以溫脾湯為主的含大黃方劑4周，總計觀察8周（15例）。

根據(jù)服用中藥后臨床癥狀及化驗結(jié)果的變化，作為特殊病例，有1例在8周的觀察期間僅服用大黃；1例服用大黃7周后又服用大柴胡湯1周；1例服用大黃6周后又服用柴胡桂枝湯；1例服用大黃2周后又服用柴胡桂枝湯加大黃6周；僅服用大黃3周后中斷治療的1例、4周后中斷治療2例；1例在6～8周沒有服用大黃。

繼續(xù)堅持入院前的飲食方案，投服中藥期間攝入熱量為（147.28±4.60）kJ/（kg·d），蛋白質(zhì)為（0.89±0.04）g/（kg·d），將蛋白質(zhì)攝入量減少的2例（1例在2周以后，另1例在5周以后）患者的BUN、無機磷（P）從觀察對象中剔除。

1.3 觀察指標 1）服用大黃及以溫脾湯為主的含大黃方劑過程中自覺癥狀的變化。2）開始服用中藥前與服藥2周后、4周后、6周后、8周后血液生化學檢查指標[BUN、無機磷（P）、Scr、尿酸（UA）]的變化。3）把治療后血液生化學檢查指標（BUN、P）降低15%（Scr降低10%）以上的病例作為改善病例，計算求出改善率。

2 結(jié)果

2.1 自覺癥狀變化 通過問卷和醫(yī)師詢問的方式調(diào)查自覺癥狀變化，如表1。

表1 投服大黃和含大黃方劑（溫脾湯等）過程中自覺癥狀變化情況Tab.1 The rationalsymptom change condition in the courseof giving rhubarb and rhubarb-containing prescription 例

單一投服大黃后22例中有16例出現(xiàn)腹脹、腸鳴、下腹部疼痛等以下腹部為中心的癥狀或癥狀加重，繼續(xù)服用后有6例癥狀減輕。相反在投服以溫脾湯為中心的含大黃方劑過程中7例下腹部癥狀改善，沒有惡化病例，5例上腹部癥狀改善，2例惡化。屬于中醫(yī)學“寒證”范疇的手足厥冷現(xiàn)象，與單一投服大黃比較，投服含大黃方劑后改善病例居多（大黃4例，含大黃方劑8例），屬于“熱證”范疇的手足煩熱現(xiàn)象，投服含大黃方劑過程中惡化居多（大黃1例，含大黃方劑4例）。皮膚瘙癢等，投服大黃者改善3例，惡化3例，含大黃方劑者改善2例，惡化2例，沒有出現(xiàn)明顯差別。周身倦怠感，投服大黃者改善3例，投服含大黃方劑者改善4例、顯著改善2例。頭痛、睡眠障礙、精神不安等癥狀，投服大黃后各自改善1例，投服含大黃方劑后睡眠障礙明顯改善1例。綜合以上，單一投服大黃時主要的自覺癥狀全部73件中改善21件，惡化29件，惡化者居多；投服以溫脾湯為中心的含大黃方劑時全部58件中改善28件，惡化12件，改善者居多，在整個觀察過程中體質(zhì)量無明顯變化。

2.2 血液生化學檢查指標的變化 見表2、3。

表2 BUN、P的變化情況Tab.2 The BUN and P change condition mmol/L

表3 Scr、UA的變化情況(±s)Tab.3 The Scr and UA change condition(±s)μmol/L

表3 Scr、UA的變化情況(±s)Tab.3 The Scr and UA change condition(±s)μmol/L

?

BUN降低有統(tǒng)計學意義，在第2周減少8%，第4周減少15%，6周減少20%，8周減少21%。投藥前有6例BUN呈明顯高值達21.6mmol/L以上，投藥后顯著降低，在第2周降低13%，4周20%，6周29%，8周32%。

P降低也有統(tǒng)計學意義，在第2周降低4%，4～8周降低10%。投藥前有10例P呈明顯高值達2.0mmol/L以上，投藥后顯著降低，在第2周降低6%，4周13%，6周15%，8周14%。

在整個治療期間Scr沒有出現(xiàn)明顯變化，但是與投藥前比較有6例Scr降低10%以上的時間持續(xù)在2周以上，其中4例持續(xù)4周。UA也沒有出現(xiàn)明顯變化，但是在8周出現(xiàn)了輕微的下降傾向。

3 討論

與單一給予大黃相比，溫脾湯具有較強的改善尿毒癥作用，這是與其他生藥的復合作用有關(guān)[4]。本研究單一投服大黃時以消化道癥狀為中心，惡化病例居多，全部22例中有6例改善。投服以溫脾湯為主的含大黃方劑后，消化道癥狀惡化病例少（2例），而改善病例有12例。有8例手足厥冷等“寒”性癥狀也得到改善。這些改變與傳統(tǒng)的中醫(yī)學經(jīng)驗基本相同。

本研究以大便性狀或身體燥熱感等的變化為主，根據(jù)臨床癥狀的變化調(diào)整滴定每日藥物的使用劑量，大黃單一應用時劑量在0.5～3.0 g。在傳統(tǒng)的方劑溫脾湯中，大黃的應用劑量為12 g，附子為9 g[5]，而本研究大黃的投與劑量為（1.9±0.3）g、0.5～5.0 g，附子為（1.8±0.3）g、0.5～4.0 g，均在傳統(tǒng)劑量的一半以下，其原因考慮可能與近代氣候變化或飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

對22例CRF首先投服大黃后再投服含大黃的方劑，BUN、P在2～8周降低，差異有統(tǒng)計學意義，有6例BUN在21.6mmol/L以上的患者，BUN降低程度顯著，在6周以后約降低30%。P也表現(xiàn)為在2.0mmol/L以上的患者降低顯著，像這樣越是BUN、P呈現(xiàn)高值，其降低幅度越大，對緩解臨床癥狀具有重要意義。

作為CRF的自然過程，Scr應該隨著病程的推移而進一步上升，本研究治療前Scr（450.84±53.04）μmol/L，經(jīng)過8周治療后維持在（477.36±26.52）μmol/L，沒有發(fā)生明顯變化，表明Scr的上升被抑制了。

經(jīng)過8周的觀察，在BUN降低的11例，投服中藥前有7例尿蛋白在500mg/d以下，2例在500～1 000mg/d，2例在1 000mg/d以上，表現(xiàn)出越是尿蛋白減少、BUN降低病例越多的傾向,提示投藥前尿蛋白水平可以成為判斷大黃及含大黃方劑有效性的指標之一。

[1]李 從.大黃治療慢性腎功能衰竭研究進展[J].江西中醫(yī)學院學報，2000，12（2）：84-86.

[2]趙宗江，宋一倫，張新雪.溫脾湯治療慢性腎衰竭的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（8）：494-495.

[3]葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：355-357.

[4]怡 悅.溫脾湯抗氧化及清除自由基的活性成分[J].國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，2000，22（1）：34-34.

[5]李 飛.方劑學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：318-323.

Clinical research of rhubarb and rhubarb recipe in treating chronic renal insufficiency

HAN Jia-qiang1， TAN Lian-sheng2， WANG Jin-ping3
(1.People’s Liberation Army No.210Hospital,2Division of cadres,Dalian 116021,China;2.Lushunkou District,Dalian City Center for Disease Controland Prevention,Dalian 116041,China;3.Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University,Dalian 116021,China)

[Objection]To explore the rhubarb and rhubarb-containing prescription treatmentof chronic renal failure(CRF)for clinical efficacy.[Methods]The 22 cases of CRF in patientswith firstgiving the rhubarb,then give in order towarm the spleen with rhubarb soup-centric prescription for treatment,from the patient’s symptoms,laboratory biochemical examination of indicators,etc.To compare the changes in treatment for 8 weeks.[Results]One with gastrointestinal symptoms when given to rhubarb as the center,deterioration majority of cases,all22 cases,6 patients improved.To give in order towarm the spleen rhubarb soup with prescription as the center,the fewer cases ofgastrointestinal symptomsworsen,while the improved caseswere 12 cases.The BUN,P level of 2～8 weeks to reduce the difference was statistically significant,there are six cases of BUN at 21.6mmol/L ormore of patients at 6 weeks later was reduced by approximately 30%.The P also expressed in the above lower the patient’s 2.0mmol/L significant.In the BUN decreased in 11 cases,givingmedicine before seven cases of urinary protein in the 500mg/d less than 2 cases in the 500～1000mg/d,2 casesweremade in 1000mg/d ormore.[Conclusion]The improvementofgastrointestinalsymptomswith rhubarb recipe resultsobvious.

chronic renal insufficiency;rhubarb;Wenpisoup

R692.5

A

1672-1519(2010)03-0194-03

韓家強（1960-），男，副主任醫(yī)師，主要從事老年病臨床工作。

2009-12-18）