胡應(yīng)倫，郭清平，張全英

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，蘇州市 215004）

中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑[1]，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中對(duì)疾病的防治起到了不可忽視的作用。2006年魚腥草注射液不良反應(yīng)事件發(fā)生以后，中藥注射劑安全性引起了業(yè)界及社會(huì)的廣泛關(guān)注和熱烈討論[2]，中藥注射劑不良反應(yīng)成為一個(gè)時(shí)期乃至今天的熱門話題。我院為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，中藥注射劑在臨床應(yīng)用中占有一定比例。本文對(duì)我院2006～2009年中藥注射劑在臨床使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以期了解我院中藥注射劑的用藥現(xiàn)狀及用藥趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來(lái)源于我院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，調(diào)用2006～2009年中藥注射劑實(shí)際用藥數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量與金額，中藥注射劑的認(rèn)定以藥品批準(zhǔn)文號(hào)為依據(jù)。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）和藥品金額作為計(jì)量單位進(jìn)行分析。藥品DDD值參照《中國(guó)藥典》（2005年版）、《新編藥物學(xué)》（第16版）、藥品說(shuō)明書以及臨床具體用藥情況確定。以藥品的用量除以該藥的DDD值，求得該藥的用藥頻度（DDDs），將不同規(guī)格藥品的DDDs相加求得該藥總的DDDs。DDDs值大，反映醫(yī)師對(duì)該藥的選擇性大；反之，醫(yī)師已減少選擇該藥[3]。以用藥金額除以該藥的DDDs，即得該藥的日用藥金額（DDC），DDC代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用；金額序號(hào)與DDDs序號(hào)的比值，反映用藥金額與用藥人數(shù)是否同步，比值接近1時(shí)，同步性好，反之則差，當(dāng)其＞1時(shí)，表明該藥物物美價(jià)廉[4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 我院2006～2009年中藥注射劑用藥金額變化情況

我院2006～2009年中藥注射劑品規(guī)數(shù)及消耗金額見(jiàn)表1。

表1 我院2006～2009年中藥注射劑品規(guī)數(shù)及消耗金額Tab 1 Varieties and consumption sum of TCM injections in our hospital during 2006～2009

由表1可以看出，從中藥注射劑用藥品種方面分析，2006～2009年我院中藥注射劑品規(guī)數(shù)分別是17、14、15、18，比其他醫(yī)院報(bào)道的低[5，6]，顯示我院在中藥注射劑品種的引進(jìn)上是從嚴(yán)和慎重的。4年來(lái)，中藥注射劑用藥金額增幅較大，2007年比2006年增長(zhǎng)40.24%，2008年比2007年增長(zhǎng)32.66%，2009年比2008年下降1.84%。用藥總金額持續(xù)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率分別是20.96%、21.84%和15.44%。從構(gòu)成比看，中藥注射劑占用藥總金額比例4年分別是2.59%、3.43%、3.98%和3.30%，明顯低于其他醫(yī)院的報(bào)道[5]。該結(jié)果說(shuō)明，魚腥草注射液不良反應(yīng)事件發(fā)生以后，我院按國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定暫停使用魚腥草注射液及相關(guān)產(chǎn)品，其它中藥注射劑在臨床的使用并未受該事件的影響，用量穩(wěn)步增長(zhǎng)。

2.2 中藥注射劑的金額排序

我院2006～2009年中藥注射劑銷售金額排序見(jiàn)表2。

表2表明，我院2006～2009年中藥注射劑金額排序多數(shù)較為穩(wěn)定，變化較大的生脈注射液由2006年的第10位上升到2007年的第6位、2008年的第5位及2009年的第6位；血必凈注射液2006年為第6位，但2007年與2008年均為第3位，2009年上升為第2位；參附注射液2006年為第5位，2007、2008年均為第8位，2009年為第9位。心血管類中藥注射劑品種相對(duì)較多，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較為激烈。

2.3 中藥注射劑的DDDs排序

我院2006～2009年中藥注射劑DDDs排序見(jiàn)表3。

表2 我院2006～2009年中藥注射劑銷售金額排序Tab 2 Consumption sum order of TCM injections in our hospital during 2006～2009

表3 我院2006～2009年中藥注射劑DDDs排序Tab 3 Order of DDDs for TCM injections in our hospital during 2006～2009

由表3可知，連續(xù)4年疏血通注射液的DDDs排序?yàn)榈?，其它心血管類中藥注射劑的DDDs排序緊跟其后，這與心血管疾病高發(fā)密切相關(guān)；抗腫瘤中藥注射劑的DDDs排序相對(duì)較后。

2.4 中藥注射劑的日均費(fèi)用

我院2006～2009年中藥注射劑DDC排序見(jiàn)表4。

由表4可以看出，日均費(fèi)用超過(guò)200元的有4個(gè)品種，除醒腦靜注射液為開(kāi)竅劑外，其它3種均為抗腫瘤用藥；日均費(fèi)用在100～200元之間的有參麥注射液、參附注射液、疏血通注射液、參芪扶正注射液、鴉膽子油乳注射液、丹紅注射液、注射用血栓通和注射用丹參多酚酸鹽。由于已知中藥抗腫瘤藥物資源相對(duì)較少，有效成分提取困難，故成本較高。

表4 我院2006～2009年中藥注射劑DDC排序Tab 4 Order of DDDC for TCM injections in our hospital during 2006～2009

2.5 金額排序與DDDs排序比

我院2006～2009年中藥注射劑銷售金額排序與DDDs排序的比值見(jiàn)表5。

分析表5發(fā)現(xiàn)，2006～2009年4年內(nèi)，大部分品種的該比值等于1或接近1，說(shuō)明這些品種用藥金額與用藥頻度同步性較好。丹參注射液該比值4年分別是4、4.5、1.8、2.2，表明該藥使用頻度大而價(jià)格低廉。該比值遠(yuǎn)小于1的品種有血必凈注射液與醒腦靜注射液，這可能與該藥的價(jià)格偏高有關(guān)，同時(shí)也與該藥的臨床實(shí)際用量大于常規(guī)用量有關(guān)。

表5 我院2006～2009年中藥注射劑銷售金額排序與DDDs排序的比值Tab 5 Ratio of consumption sum rank to rank of DDDs of TCM injections in our hospital during 2006～2009

2.6 中藥注射劑質(zhì)量執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

我院在用的17個(gè)中藥注射劑品種，除燈盞細(xì)辛注射液被2005年版《中國(guó)藥典》收載外（共收載中藥注射劑4個(gè)品種），其余少數(shù)被衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)收載，絕大部分還只是停留在一些地方省市藥品標(biāo)準(zhǔn)層面，且相當(dāng)一部分中藥注射劑對(duì)反映其產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量的重要指標(biāo)——主要有效成分的含量未作規(guī)定，其水平還停留在20世紀(jì)70年代[2]。

3 討論

本文對(duì)我院中藥注射劑的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一定程度上反映了我院中藥注射劑的用藥現(xiàn)狀和用藥趨勢(shì)。我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告表明，2006～2009年間共收到藥品不良反應(yīng)報(bào)告852例，其中中藥注射劑的不良反應(yīng)僅10例，說(shuō)明中藥注射劑在我院臨床使用中不良反應(yīng)發(fā)生率低。4年來(lái)，我院引進(jìn)中藥注射劑4個(gè)品種，停用3個(gè)品種，臨時(shí)進(jìn)藥1個(gè)品種，目前在院使用共17個(gè)品種，比其他醫(yī)院報(bào)道的低，品種主要集中在心腦血管與補(bǔ)益類中藥注射劑上。中藥注射劑用藥金額逐年增加，2009年略微下降，在藥品總金額中所占比例相對(duì)穩(wěn)定，在2.59%～3.98%間波動(dòng)。中藥注射劑在我院的使用呈現(xiàn)合理遞增，表明我院醫(yī)師對(duì)中藥不良事件及中藥不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)是理性的，同時(shí)也與我院重視合理用藥宣傳、培訓(xùn)、監(jiān)管密不可分。4年來(lái)，我院加強(qiáng)臨床合理用藥管理，重點(diǎn)為抗生素類和中藥注射劑類，每月對(duì)臨床應(yīng)用情況及藥品銷量進(jìn)行分析，對(duì)銷量持續(xù)排列靠前、不良反應(yīng)多發(fā)、臨床應(yīng)用明顯異常的品種，采取向產(chǎn)品銷售代表提出警告、給臨床醫(yī)師提出合理用藥建議或采取臨時(shí)停用等措施，引導(dǎo)臨床醫(yī)師合理規(guī)范用藥。通過(guò)此次調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)一些需要改進(jìn)和重視的問(wèn)題：（1）應(yīng)規(guī)范中藥注射劑的使用說(shuō)明書[7，8]。表5顯示血必凈注射液與醒腦靜注射液的金額排序與DDDs排序的比值遠(yuǎn)小于1。血必凈注射液說(shuō)明書已明確說(shuō)明，該產(chǎn)品常規(guī)用量與最大量間相差3倍，如果重癥患者多，出現(xiàn)該現(xiàn)象為正常；但醒腦靜注射液說(shuō)明書中用法用量是這樣描述的：“靜脈滴注，一次10～20 mL，用5%～10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后滴注，或遵醫(yī)囑。”該說(shuō)明書用量說(shuō)明不清，有引導(dǎo)臨床濫用的可能：①一日用幾次不清；②最大劑量不清；③“遵醫(yī)囑”含義不清。建議生產(chǎn)企業(yè)規(guī)范醒腦靜注射液說(shuō)明書，正確指導(dǎo)臨床合理用藥。（2）應(yīng)制定統(tǒng)一、完善的中藥注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)中藥注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，亟需提高，應(yīng)將藥物有效成分的定性鑒別、含量測(cè)定，各種雜質(zhì)的檢查作明確規(guī)定，不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)停止審批、生產(chǎn)、銷售和使用，使中藥注射劑真正成為質(zhì)量可控、療效穩(wěn)定、應(yīng)用安全、患者滿意的中成藥，重塑中藥注射劑在人們心中的良好形象[9]。（3）中藥注射劑分注射液和滅菌粉末，臨床多采用靜脈點(diǎn)滴給藥，依據(jù)中藥注射劑的酸堿性選擇適宜的溶媒稀釋很重要，要根據(jù)中藥注射劑說(shuō)明書的規(guī)定選用氯化鈉注射液、葡萄糖注射液或?qū)Ｓ萌苊降龋鐭舯K細(xì)辛注射液，在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，必須用氯化鈉注射液而不能用偏酸性的葡萄糖注射液作稀釋劑。（4）中藥注射劑成分復(fù)雜，光線、溫度、濕度等因素影響其質(zhì)量穩(wěn)定性，應(yīng)嚴(yán)格按照該產(chǎn)品的貯藏條件要求進(jìn)行存放，藥庫(kù)、藥房設(shè)置適當(dāng)大小的陰涼庫(kù)，以滿足其貯藏條件，保證庫(kù)存藥品質(zhì)量穩(wěn)定。（5）中藥注射劑的使用有其安全劑量范圍，隨意加大劑量會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，處方劑量應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書確定。（6）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，合并用藥是中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的主要因素之一，臨床使用中中藥注射劑常與其它藥物一起混合配伍，導(dǎo)致沉淀、變色發(fā)生，不良反應(yīng)增加，必須禁止混合配伍。（7）醫(yī)師選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的不選擇注射給藥；能肌肉注射給藥的不選擇靜脈用藥；必須靜脈用藥的，醫(yī)師、護(hù)士和藥師應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)。（8）鑒于中藥注射劑成分的特殊性和在我國(guó)的特殊地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑臨床使用的管理，醫(yī)師應(yīng)遵循《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格依據(jù)藥品說(shuō)明書處方用藥，強(qiáng)化中醫(yī)辯證用藥意識(shí)，把握中醫(yī)用藥指征，減少中藥注射劑的盲目使用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

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