徐錫鳳,吳 波

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院,江蘇無(wú)錫,214023)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種繼發(fā)于多種疾病,臨床上比較常見(jiàn)的急危重癥,表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、進(jìn)行性加重的呼吸困難、呼吸窘迫,死亡率較高[1]。研究提示,20%以上的ARDS患者在病程中發(fā)生急性呼吸衰竭,是致死的主要原因[2-5]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期在內(nèi)的各種原因所致的呼吸衰竭[6-7]。NIPPV是急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)有效的治療措施,可以改善肺的氧合,緩解呼吸窘迫癥狀,提高疾病的治愈率,治療的成功率達(dá)81.8%[8]。徐思成等[9]報(bào)道的NPPV治療ALI/ARDS成功率為 87.5%。早期采用NIPPV,有助于贏得搶救時(shí)機(jī),阻斷疾病進(jìn)展[10]。本文報(bào)告應(yīng)用NIPPV治療30例ARDS早期患者的臨床護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2002年1月～2004年12月入住呼吸科的早期ARDS患者30例,男性21例,女性9例,平均年齡55.8歲,全部確診為ARDS早期,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性肺損傷ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

在治療原發(fā)病、抗感染的同時(shí)給予NIPPV,予定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、觀察患者氧分壓(PaO2),氧濃度(FiO2)、心率(HR),血氧飽和度(SaO2)、呼吸頻率(RR)、自覺(jué)癥狀變化。選用美國(guó)Vi-Bi-PAP和bennet呼吸機(jī)。設(shè)置參數(shù):通氣模式為自主呼吸/時(shí)間控制(S/T)模式、持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式,呼吸頻率(RR)12～20次/min,壓力支持通氣(PSV)為15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣末正壓(PEEP)為 5～15 cmH2O,氧流量5～8 L/min。同時(shí)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù),做好心理護(hù)理、呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

本組30例患者中,經(jīng)NIPPV治療后21例(70%)好轉(zhuǎn),9例(30%)患者病情惡化接受有創(chuàng)機(jī)械通氣,最終死亡3例(10%)。治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)見(jiàn)表1。

表1 30例ARDS早期患者NIPPV治療前后有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表1 30例ARDS早期患者NIPPV治療前后有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比( ±s)

與治療前比較,＊P<0.05

pH 血氧分壓(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)氧飽和度(%)呼吸(次/min)治療前 7.40±0.06 42.4±4.4 169.8±17.4 67.6±7.1 38±5治療后 7.39±0.04 44.7±5.3 331.2±18.1＊ 94.7±5.3＊ 27±9＊

可見(jiàn)血氧飽和度、氧合指數(shù)在治療前后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而pH值以及PaCO2在治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善明顯。

2 監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)

床旁監(jiān)測(cè):在開(kāi)始使用無(wú)創(chuàng)通氣治療4～8 h的過(guò)程中要有專(zhuān)人在床邊護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)漏氣并作調(diào)整,并針對(duì)患者的主訴及監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù),采取相應(yīng)的處理,這樣才能保證無(wú)創(chuàng)通氣的療效。及時(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)和壓力。在ARDS早期,患者很少支氣管痙攣,分泌物少,氣道阻力低,平臺(tái)壓接近吸氣峰壓,故需要PSV較低。同時(shí)因缺氧和刺激J感受器作大潮氣量快頻率的過(guò)度通氣,容易出現(xiàn)低PaCO2和高pH。而對(duì)于無(wú)CO2潴留的患者在合理的PSV和PEEP調(diào)節(jié)下,不致產(chǎn)生過(guò)度通氣造成CO2過(guò)低。加用呼氣末正壓是目前治療的主要方法。PEEP相當(dāng)于肺泡的支架,可以防止肺泡塌陷和減少肺內(nèi)分流,治療中要注意盡量連續(xù)使用,避免肺泡一張一合產(chǎn)生“剪切力”,加重肺泡的損傷。

人機(jī)協(xié)調(diào)性的判斷:醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)觀察患者胸廓的起伏、聽(tīng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的聲音、詢問(wèn)患者與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)、蹲下身體用手放于胸廓起伏最明顯的地方平視患者呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)等方法來(lái)判斷。

通氣效果的觀察:應(yīng)觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解、人機(jī)是否協(xié)調(diào)、輔助呼吸肌的動(dòng)用是否減少或消失[11]。通氣效果好則可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、聽(tīng)診呼吸音清晰、呼吸頻率及心率減慢、血氧飽和度的改善,PaCO2下降>16%,pH>7.30,PaO2>5.3 kPa。

血?dú)夥治?是最為準(zhǔn)確的定量監(jiān)測(cè)方式。但經(jīng)鼻面罩NIPPV起效遠(yuǎn)不如有創(chuàng)通氣迅速可靠。PaO2的改善一般較快,而PaCO2往往需要經(jīng)過(guò)2h或更長(zhǎng)的時(shí)間才能看到明顯的改善。若改善不明顯,除積極尋找原因外,醫(yī)護(hù)人員切不可急躁,而應(yīng)密切觀察。

2.2 護(hù)理

心理護(hù)理:ARDS患者存在嚴(yán)重呼吸困難,治療效果不滿意,在接受NIPPV治療時(shí)均有恐懼、焦慮的心理,認(rèn)為經(jīng)面罩吸更會(huì)妨礙呼吸,加重呼吸困難及瀕死感,所以產(chǎn)生抗拒行為。應(yīng)向患者及家屬講清使用呼吸機(jī)的必要性和重要性并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸,鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除其緊張恐懼心理。

一般護(hù)理:注意氧流量:應(yīng)及時(shí)清除氣道分泌物。進(jìn)行性加重的呼吸困難是ARDS最主要的特征,應(yīng)根據(jù)患者的血?dú)鈦?lái)直接判斷無(wú)創(chuàng)通氣的效果。另外可根據(jù)脈搏血氧飽和度來(lái)間接估計(jì)患者缺氧的改善情況,一般此類(lèi)患者的給氧流量為5～8 L/min。

基礎(chǔ)護(hù)理:ARDS患者需反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素,易合并霉菌感染。需認(rèn)真做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、眼睛護(hù)理,預(yù)防尿路感染。應(yīng)定期更換體位,協(xié)助拍背預(yù)防壓瘡的形成,促進(jìn)痰液的排出。

并發(fā)癥的護(hù)理:NIPPV常常合并濕化溫化不足、面部壓傷、胃腸脹氣、誤吸等并發(fā)癥。應(yīng)選擇合適的鼻面罩并正確佩戴;應(yīng)注意水的攝入和出入量的把握,鼓勵(lì)排痰,并以人工輔助排痰;囑患者閉口呼吸,必要時(shí)胃腸減壓;進(jìn)食后0.5～1 h后使用呼吸機(jī),頭高位和半坐位能減少誤吸。

3 小 結(jié)

NIPPV治療ALI的效果已為臨床所證實(shí)。本研究表明,急性呼吸窘迫綜合征早期,有條件者應(yīng)盡早使用NIPPV,以減少缺氧對(duì)其他臟器的影響,再及時(shí)治療原發(fā)病,則會(huì)達(dá)到事半功倍的療效,減少插管率和死亡率。使用NIPPV必須認(rèn)真做好氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)和呼吸道管理,并預(yù)防隨時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥。積極有效的護(hù)理是確保無(wú)創(chuàng)通氣能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。

[1]朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1396.

[2]Peiris J S,Chu C M,Cheng V C,et al.Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia:a prospective study[J].Lancet,2003,361:1767.

[3]Lew T W,Kwek T K,Tai D,et al.Acute respiratory distress syndrome in critically ill patients with severe acute respiratory syndrome[J].JAMA,2003,290:374.

[4]Fowler R A,Lapinsky S E,Hallett D,et al.Critically ill patients with severe acute respiratory syndrome[J].JAMA,2003,290:367.

[5]Booth C M,Matukas L M,T omlinson G A,et al.Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area[J].JAMA,2003,289:2801.

[6]Orozco-Levi M.Structure and function of the respiratory musclesin p atientsw ithC OPD:im pairmento ra daptation[J].E urRespir J,2003,22(Suppl),41s.

[7]朱銀喜,申小青,李為春.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭34例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(2):148.

[8]范永會(huì),劉大東,張永麗.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療肺外源性急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)生進(jìn)修雜志,2008,10(31):61.

[9]徐思成,黃亦芬,王喜艷,等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(6):354.

[10]郭亞文.急性肺損傷患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(9):25.

[11]黃 健,周 健,楊文群,等.氣道壓力釋放通氣用于創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(12):1212.