李梅笑

進(jìn)展性腦梗死(stroke in progression，SIP)是指雖經(jīng)臨床積極干預(yù)仍進(jìn)行性加重的腦梗死，神經(jīng)功能缺失于發(fā)病后6 h～7 d逐步或階梯式進(jìn)展，影響患者預(yù)后。因此發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死的影響因素并給與干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵。本文就2006年5月至2008年5月我科收治的進(jìn)展性腦梗死患者相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床分析并抽取同期住院的急性腦梗死(非進(jìn)展性腦梗死)46例做為對(duì)照組，旨在探討進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素，以期為PIS的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

表1 進(jìn)展性與非進(jìn)展性腦梗死病史及檢查指標(biāo)比較(±s)

表1 進(jìn)展性與非進(jìn)展性腦梗死病史及檢查指標(biāo)比較(±s)

進(jìn)展組(n=40) 非進(jìn)展組(n=46) P值65.34±3.59 63.62±4.68 ＞0.05男性(%) 26 32 ＞0.05高血壓(%)28 31 ＞0.05糖尿病(%)25 17 ＜0.05吸煙(%)22 26 ＞0.05入院時(shí)收縮壓 142±26 162±35 ＜0.05入院時(shí)舒張壓 84.2±5.4 82.3±3.3 ＞0.05 24 h內(nèi)空腹血糖 8.56±4.3 5.86±1.9 ＜0.05膽固醇 5.92±1.2 5.79±2.2 ＞0.05三酰甘油 2.35±1.24 2.42±1.56 ＞0.05纖維蛋白原 4.17±1.85 3.54±1.09 ＞0.05同型半胱氨酸 16.57±6.32 13.92±3.34 ＜0.05血白細(xì)胞年齡8.76±0.93 6.56±0.54 ＜0.05

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象為我院2006年5月至2008年5月神經(jīng)內(nèi)科住院的進(jìn)展性腦梗死患者 共40例，男26例，女14例，年齡(65.34±3.59)歲，診斷符合 SIP，診斷標(biāo)準(zhǔn):①全部病例均表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的癥狀和體征;②經(jīng)頭部 CT或 MRI證實(shí);③在發(fā)病6 h～7 d內(nèi)病情進(jìn)行性加重，NIHSS評(píng)分增加2分以上;④排除梗死后出血，感染、發(fā)熱、心功能不全所致的病情進(jìn)展以及TIA和腦栓塞。住院的非進(jìn)展性腦梗死患者46例作為對(duì)照組，男32例，女14例，年齡(63.62±4.68)歲，兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 記錄既往高血壓、糖尿病史、吸煙史、入院后血壓、24 h內(nèi)空腹血糖、膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原，同型半胱氨酸、血白細(xì)胞、經(jīng)顱多普勒、MRA等結(jié)果。頸動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄:狹窄率1% ～49%;中度狹窄:狹窄率50% ～69%;重度狹窄:狹窄率70% ～99%。

表2 進(jìn)展性與非進(jìn)展性腦梗死部位比較(例)

表3 進(jìn)展性與非進(jìn)展性腦梗死頸動(dòng)脈彩超、TCD MRA比較(例)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較。(表1)進(jìn)展組40例患者中額頂、頂枕及顳頂交界區(qū)梗死17例，側(cè)腦室體旁梗死12例，基底節(jié)區(qū)梗死5例。非進(jìn)展組46例患者中額頂、頂枕及顳頂交界區(qū)梗死10例，側(cè)腦室體旁梗死9例，基底節(jié)區(qū)梗死19例。進(jìn)展組交界區(qū)與側(cè)腦室體旁梗死29例(70.7%)，非進(jìn)展組19例(45.6%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。(表2)在斑塊性質(zhì)上進(jìn)展組軟斑、潰瘍斑共22例(53.6%)，非進(jìn)展組共14例，(26.1%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。頸動(dòng)脈重度狹窄、顱內(nèi)血管狹窄的比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。(表3)

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病一周內(nèi)臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性腦血管病。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展性腦梗死與非進(jìn)展性腦梗死患者在既往糖尿病史，入院時(shí)的收縮壓、空腹血糖、同型半胱氨酸、白細(xì)胞及梗死部位、頸動(dòng)脈軟斑、潰瘍型斑塊、頸部大血管重度狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本資料顯示既往糖尿病史及入院時(shí)空腹高血糖是SIP的危險(xiǎn)因素。高血糖使腦組織內(nèi)葡萄糖濃度增高，局部無(wú)氧酵解增加，導(dǎo)致局部腦組織缺血，氧自由基和一氧化氮生成增加;同時(shí)高血糖可致高黏血癥及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，引起彌散性血管病變;并使壓力感受器受損，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減低;高血糖和高胰島素血癥還可通過抑制t-PA，促進(jìn)纖溶酶原激活，更易促使血栓形成及擴(kuò)展，并啟動(dòng)一系列病理生理改變而參與腦梗死后細(xì)胞的繼發(fā)損害，進(jìn)而促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生和惡化。本資料進(jìn)展組入院24 h空腹高血糖計(jì)23例，7例一周內(nèi)復(fù)查血糖正常，考慮為應(yīng)激所致。

本資料顯示入院時(shí)收縮壓下降導(dǎo)致SIP，尤其是合并動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，平時(shí)靠側(cè)支循環(huán)維持血流，血壓下降其遠(yuǎn)端灌注不足，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死。血壓下降的主要原因是血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減低以及不適當(dāng)?shù)慕祲褐委?。王洪新?］也指出:進(jìn)展性腦梗死患者具有病程長(zhǎng)、發(fā)病后血壓較平時(shí)低、脈壓小的特點(diǎn)。2010《急性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南》專家共識(shí)［2］:缺血性卒中后24 h內(nèi)血壓升高，慎用降壓藥。除非收縮壓≥200 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg應(yīng)謹(jǐn)慎處理，否則一般不用降壓治療。如血壓低可擴(kuò)充血容量，升高血壓以提高腦灌注壓。

本資料顯示SIP與白細(xì)胞升高有關(guān)。白細(xì)胞變形、聚集、粘附均強(qiáng)于紅細(xì)胞，在微血管內(nèi)白細(xì)胞輕度的流變改變可引起微循環(huán)障礙，在粘附、聚集過程中可釋放自由基、水解酶等有害物質(zhì)，促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)血小板聚集，造成進(jìn)行性腦損傷，使神經(jīng)受損癥狀加重。

本資料還發(fā)現(xiàn)SIP與高同型半胱氨酸血癥(Hcy)有關(guān)。高Hcy可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)還可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，改變凝血因子功能，促使血小板聚集;并可以以復(fù)合物形式沉積于管壁，引起管壁脂肪堆積，增加泡沫細(xì)胞形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化［3］。Sela等［4］研究發(fā)現(xiàn)，血漿 Hcy水平升高加重高血壓對(duì)血管的損害，在高血壓、高Hcy的共同作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架發(fā)生變化，血管內(nèi)壁增厚甚至閉塞。血清Hcy水平升高與狹窄血管數(shù)量顯著相關(guān)，血清Hcy水平越高，所致的腦血管動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)越重。

本資料顯示進(jìn)展性腦梗死與非進(jìn)展性腦梗死頸動(dòng)脈硬化斑塊性質(zhì)為軟斑和潰瘍斑比較有顯著差異。不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致進(jìn)展性腦卒中的機(jī)制，可能為斑塊的特殊結(jié)構(gòu)及理化特點(diǎn)，使其更易于促使血栓形成及擴(kuò)展，并啟動(dòng)一系列病理生理改變而參與腦梗死后細(xì)胞的繼發(fā)損害［5］。

動(dòng)脈粥樣硬化致腦動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是PIS常見病因之一［6］本組資料顯示頸部大血管重度狹窄及顱內(nèi)血管狹窄與PIS有關(guān)。主干高度狹窄或閉塞，導(dǎo)致局部血流減慢或產(chǎn)生渦流，更易使血小板粘附、聚集，促進(jìn)血栓的形成及進(jìn)展;而側(cè)支循環(huán)不良致遠(yuǎn)端低灌注。顱內(nèi)血管狹窄，血栓蔓延，產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，或通過阻斷側(cè)枝血管使腦缺血區(qū)域逐漸增大，導(dǎo)致病情進(jìn)展。

本資料顯示進(jìn)展性腦梗死影像學(xué)異常多見于分水嶺區(qū)、腦室周圍白質(zhì)。與文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］，其原因是腦室周圍白質(zhì)主要由穿支動(dòng)脈供血，很少有或完全沒有側(cè)支循環(huán)，在距離腦室壁3～10 cm范圍內(nèi)的終末區(qū)為分水嶺區(qū)，這樣的解剖特點(diǎn)決定了該區(qū)白質(zhì)及分水嶺區(qū)易受缺血的影響。

綜上所述，SIP的發(fā)生因素和機(jī)制是多方面的，而非單一因素所致。故應(yīng)從不同的環(huán)節(jié)著手積極處理，對(duì)卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)分(ESSEN評(píng)分)，盡早行頸部血管超聲、TCD、MRA等相關(guān)檢查。根據(jù)病因給予治療，急性期的血壓升高，應(yīng)慎重處理。對(duì)于顱外動(dòng)脈重度狹窄、顱內(nèi)血管狹窄伴有側(cè)枝循環(huán)差的患者可加大抗血小板的用量或急性期聯(lián)合阿司匹林加氯吡格雷治療，待病情穩(wěn)定后可考慮介入治療。

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