李燕芬 鄭再菊

（浙江省寧海第一醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 寧海 315600)

兩種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用比較

李燕芬 鄭再菊

（浙江省寧海第一醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 寧海 315600)

目的比較經(jīng)鼻空腸管和鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用效果，選擇更有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。方法將57例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分成兩組，一組采用胃管，另一組采用鼻空腸管。記錄兩組置管前及置管后第2、第5、第10天的營養(yǎng)情況，包括血清總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白含量；記錄兩組置管10 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹瀉、消化道出血、反流、誤吸及吸入性肺炎等情況，兩組患者的營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果置管后第5天、第10天鼻空腸管組的總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白含量均高于胃管組。鼻空腸管組反流率低于胃管組。以上差異均有顯著意義（P＜0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷患者中使用鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)更能改善其營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，更有利于患者康復(fù)。

重型顱腦損傷 鼻胃管 鼻腸管 腸內(nèi)營養(yǎng)

重型顱腦損傷患者常處于高分解、高代謝狀態(tài)，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡引起患者發(fā)生貧血、創(chuàng)面愈合遲緩和抵抗力降低等不良后果，因此，早期營養(yǎng)支持顯得非常重要［1］?；颊呶改c功能正常，則首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但是腸內(nèi)營養(yǎng)有時會導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受和吸入性肺炎。本研究將胃管和鼻空腸管兩種不同的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，分析比較腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥與營養(yǎng)情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1～12月在我院治療的重型顱腦損傷患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Glasgow昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS)3～8分；經(jīng)CT掃描證實(shí)為重型顱腦損傷；年齡18～65歲；傷后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上消化道潰瘍史；有心、肺、肝、腎等多發(fā)傷；有原發(fā)疾病的低蛋白血癥；入院10 d內(nèi)自動出院或死亡。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將57例患者隨機(jī)分為胃管組與鼻空腸管組，鼻空腸管組27例，男15例，女12例，年齡18～64歲。其中硬膜下血腫5例，腦挫裂傷13例，彌漫性軸索傷6例，原發(fā)性腦干傷3例。胃管組30例，男17例，女13例，年齡20～65歲。其中硬膜下血腫8例，腦挫裂傷12例，彌漫性軸索傷8例，原發(fā)性腦干傷2例。兩組患者一般情況比較P＞0.05，具有可比性。

1.2.2 置管及喂養(yǎng)方法 胃管及鼻空腸管均為紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，胃管組使用的是12號復(fù)爾凱鼻胃管，鼻空腸管組使用的是12號螺旋型鼻腸管，胃管組使用常規(guī)方法插入胃管，鼻空腸管組在插管前30 min肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg，采用常規(guī)插胃管方法插入胃內(nèi)后，再送管25 cm，管道外端懸空約40 cm固定于近耳垂部，24 h后給予鼻飼能全力，第1天鼻飼500 ml，逐漸增加，第3 d達(dá)到1 500 ml，并維持在1 500 ml／d，通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵24 h滴注，溫度37～40℃ ，回抽胃腸內(nèi)液體6次／d，用p H試紙檢測回抽液體，以確定營養(yǎng)管的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 在腸內(nèi)營養(yǎng)前及置管后第2、第5、第10天記錄兩組患者的血清總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白含量。

1.3.2 并發(fā)癥指標(biāo) 記錄兩組患者置管10 d內(nèi)并發(fā)腹瀉、消化道出血、反流、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生情況。判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：鼻飼后或鼻飼中胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管由口腔流出為反流；患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液樣痰為誤吸；有吸入史，隨即出現(xiàn)咳嗽、氣促、聽診雙肺濕啰音，胸片散在不規(guī)則邊緣模糊陰影為吸入性肺炎；排稀爛或水樣便、腸鳴音亢進(jìn)、每天排便3次以上為腹瀉；嘔吐咖啡樣

物或排柏油樣便，大便潛血試驗(yàn)（＋＋)以上為上消化道出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較Fisher’s確切概率檢驗(yàn)，計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2)

表1 兩組患者置管前后營養(yǎng)情況比較（±s)

表1 兩組患者置管前后營養(yǎng)情況比較（±s)

組別 例 置管前總蛋白（g／L) 前蛋白（mg／L) 血紅蛋白（g／L)置管第2天總蛋白（g／L)前白蛋白（mg／L)血紅蛋白（g／L)胃管組 30 64.1±4.0 249.3±47.4 135.8±18.1 61.2±3.0 195.7±19.8 123.8±21.1鼻空腸組 27 65.0±3.4 239.6±37.4 133.2±14.2 61.6±3.2 196.2±48.4 126.5±18.2 t值 0.94 0.91 0.33 0.50 0.03 0.54 P 值 0.370 0.360 0.760 0.640 0.960 0.610組別 例 置管第5天總蛋白（g／L) 前蛋白（mg／L) 血紅蛋白（g／L)置管第10天總蛋白（g／L)前白蛋白（mg／L)血紅蛋白（g／L)胃管組 30 54.6±3.1 201.1±23.4 103.4±16.3 55.2±3.5 204.3±20.8 122.2±13.3鼻空腸組 27 56.4±3.7 231.1±42.6 117.0±24.3 58.2±3.1 246.3±43.4 128.2±20.1 t值 2.04 3.37 2.54 3.52 4.77 1.36 P值0.048 0.000 0.017 0.002 0.001 0.180

表1可見：置管前與置管后第2天兩組患者各營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無顯著意義；置管后第5天鼻空腸管的總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白的含量高于胃管組，第10天鼻空腸管組的總蛋白、前白蛋白的含量均高于胃管組，經(jīng)比較差異有顯著意義（P＜0.05)。

表2 兩組患者置管10 d內(nèi)并發(fā)癥的比較

表2可見：鼻空腸管組反流發(fā)生率低于胃管組，差異有顯著意義（P＜0.05)。

3 討論

3.1 空腸內(nèi)喂養(yǎng)可使患者獲取更高的營養(yǎng)支持重型顱腦損傷患者由于顱內(nèi)高壓和下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，可存在不同程度的胃蠕動功能障礙，胃蠕動功能障礙會進(jìn)一步抑制胃的消化能力而導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏［3］。本研究中鼻空腸管組沒有出現(xiàn)潴留現(xiàn)象，胃管組中有3例潴留量超過200 ml，有5例潴留量超過100 ml，分別予暫停輸注或者減慢滴注速度，這樣導(dǎo)致胃管組能全力營養(yǎng)液總體輸入量少于鼻空腸管組。患者在置管后第5天鼻空腸管組的總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白的含量均高于胃管組，表明鼻空腸管組比胃管組獲得更高的營養(yǎng)支持。

3.2 空腸內(nèi)喂養(yǎng)能降低并發(fā)癥發(fā)生率 雖然胃內(nèi)喂養(yǎng)比小腸內(nèi)喂養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)、便利，但是胃內(nèi)喂養(yǎng)比小腸內(nèi)喂養(yǎng)更容易導(dǎo)致反流、誤吸及吸入性肺炎，臨床上多主張在危重患者中選擇小腸內(nèi)喂養(yǎng)。兩組患者置管10 d內(nèi)并發(fā)癥比較，鼻空腸管組患者反流現(xiàn)象明顯較胃管組患者少。鼻空腸管管端通過屈式韌帶，由于屈式韌帶括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn)象，在誤吸與吸入性肺炎方面，雖然兩組數(shù)據(jù)有差別，但P＞0.05差異無顯著意義，可能與本組樣本量較少有關(guān)。另外兩組均采用一些能降低吸入性肺炎的舉措，均抬高床頭30°～40°，口腔護(hù)理2次／d。所有患者均6次／d用p H試紙檢測胃腸液，以確定管端的位置，鼻空腸管組沒有出現(xiàn)管道脫出的現(xiàn)象，胃管組有1例管道脫出至食道，又重新置管。

3.3 鼻空腸管置管方法的改進(jìn) 鼻空腸管在臨床較難推廣的原因之一是置管成功率較常規(guī)胃管法低。本組30例患者一次性置管成功有25例，成功率為83%，我們采取插管前30 min肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg促使胃腸蠕動，提高置管成功率。本研究樣本量較少，僅研究早期營養(yǎng)與胃腸道并發(fā)癥情況，對中晚期營養(yǎng)以及胃空腸并發(fā)癥情況，有待于進(jìn)一步探討。

［1］11Rokyta R J，Matejovic M，Krouzecky A，et al.Postpyloric Eternal Nutrition in Septic Patients：Effects on Hepatosplanchnic Hemodynamic and Energy Status［J］.Intensive Care Med，2004，30（4)：714-717.

［2］鄭秀先，李雪松，李琦，等.改進(jìn)鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關(guān)并發(fā)癥影響［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14（4)：5-7.

［3］Joe Krenitsky.Gastric Versus Jejunal Feeding：Ebidence or E-motion？［J］.Practical Gastroenterology，2006，42（9)：49-65.

Severe head injury Nasogastric tube Nose intestine tube Enteral nutrition

李燕芬（1963－)，女，浙江寧波，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.6

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1002-6975（2010)19-1758-02

2010-05-20)