散光軸向切口對(duì)白內(nèi)障超聲乳化人工晶體置入術(shù)后散光影響分析

宋之都 ，鄒 鵬

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林長(zhǎng)春 130000；2.中國(guó)人民解放軍93046部隊(duì)眼科，吉林長(zhǎng)春 130000）

超聲乳化晶體植入是治療白內(nèi)障的成熟治療技術(shù)，對(duì)于改善患者視力具有理想的效果[1]，白內(nèi)障患者多伴有不同程度的散光，同時(shí)手術(shù)操作也可能造成散光，影響視力的綜合質(zhì)量及手術(shù)效果，近年來(lái)的研究顯示，不同的角膜手術(shù)切口的選擇對(duì)于患者術(shù)后散光的影響不同。本文就散光軸向切口對(duì)超聲乳化晶體植入術(shù)后患眼散光的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林大學(xué)第二附屬醫(yī)院2007年8月～2008年8月住院接受白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)患者72例（72眼），其中，男 32例，女 40例；年齡57～79歲，平均 67.6歲。所有患者均診斷明確，并除外合并翼狀胬肉或者曾經(jīng)行翼狀胬肉切除術(shù)的患者、有角膜翳的患者、有圓錐角膜等影響角膜曲率測(cè)量的患者，排除既往有內(nèi)眼手術(shù)史及角膜病變患者?；颊呷虢M后隨機(jī)分為顳側(cè)切口組及散光軸切口組，兩組患者年齡、性別、視力情況及散光度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用球后神經(jīng)阻滯麻醉，顳側(cè)切口組采用顳側(cè)左眼3點(diǎn)或者右眼9點(diǎn)位置透明角膜斜行切口，散光軸切口組采用角膜最大散光軸方向透明角膜隧道切口，采用角膜穿刺刀垂直角膜平面刺入約1/3角膜厚度，然后斜行潛行1.5～2.0 mm刺進(jìn)人前房，向前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑，中央直徑5～6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，采用水分層即水分離，晶體核超聲乳化，殘余皮質(zhì)及核碎塊注吸，用推注器植入折疊式人工晶體，注吸適量黏彈劑，切口水密形成前房，所有患者手術(shù)過(guò)程均順利。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月測(cè)量患者術(shù)眼視力，以角膜曲率儀（YZ38型）測(cè)量角膜曲率，角膜散光度采用矢量分析計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月顳側(cè)切口組矯正視力為（0.74±0.14），散光軸切口組矯正視力為（0.73±0.16），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；顳側(cè)切口組角膜散光度為（0.82±0.19）D，散光軸切口組角膜散光度為（0.56±0.15）D，顳側(cè)切口組角膜散光度大于散光軸切口組 （P＜0.05）； 顳側(cè)切口組角膜曲率為 （43.90±6.24） D，散光軸切口組角膜曲率為（44.30±5.97） D，兩組患者角膜曲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月矯正視力、角膜散光度、角膜曲度比較（x±s）

3 討論

白內(nèi)障是老年人常見眼病，是引起老年人視力障礙的主要原因之一，乳化超聲白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)于白內(nèi)障的治療效果十分肯定[2]。伴隨著眼外科技術(shù)的發(fā)展，眼科手術(shù)視力改善的評(píng)價(jià)已經(jīng)從單純的矯正視力轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄉ⒐舛仍趦?nèi)的綜合視力質(zhì)量評(píng)估。研究顯示，超過(guò)95%的白內(nèi)障患者伴有不同程度的角膜散光，角膜散光的存在是影響術(shù)后患者視覺質(zhì)量的影響因素之一[3]。臨床研究顯示，白內(nèi)障乳化超聲人工晶體植入術(shù)中切口位置的選擇、切口的大小與術(shù)后患者角膜散光度具有明顯的影響，切口愈大，術(shù)后散光度愈大；切口位置愈靠近角膜中央，術(shù)后散光度愈大。在對(duì)顳外側(cè)切口及正上方切口的比較中發(fā)現(xiàn)，兩種切口對(duì)于術(shù)后患者角膜屈光度、角膜散光度及散光度的回歸具有不同的影響[4]。國(guó)外學(xué)者在子午線嵴做切口也得出類似結(jié)論，證實(shí)切口的選擇對(duì)角膜散光度存在直接的影響。筆者采用角膜最大散光軸線方向做切口行白內(nèi)障乳化超聲人工晶體植入術(shù)，在術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者的矯正視力、散光度及角膜曲率觀察發(fā)現(xiàn)，同經(jīng)典的顳側(cè)切口比較，兩組患者的術(shù)后矯正視力及角膜曲率無(wú)明顯差異，而散光度軸向切口的術(shù)后角膜散光度明顯低于顳側(cè)切口組，說(shuō)明散光軸線方向的透明角膜切口對(duì)于患者散光度的消除具有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于矯正視力的改善能夠取得顳側(cè)切口等降低；體感誘發(fā)電53例，正常13例，異常40例（75.5%）。

3 討論

MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的炎性脫髓鞘疾病。以往認(rèn)為，本病多發(fā)生于西方國(guó)家，我國(guó)屬于低發(fā)區(qū)，但隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深及診斷技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)本病較前增多。文獻(xiàn)報(bào)道全國(guó)各地MS發(fā)病呈逐年增高的趨勢(shì)，我國(guó)MS并不屬于少見病[1]，目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。

MS是青年人致殘的重要疾病。流行病學(xué)研究顯示，MS與其他自身免疫性疾病一樣，其發(fā)病具有性別差異，全世界男女比例約為1∶2，女性發(fā)病率高的原因雖尚不十分清楚，但性激素卻起了重要作用[2]。本病多在10～50歲發(fā)病，國(guó)內(nèi)總體來(lái)看，平均發(fā)病年齡介于27.1～33.6歲，平均在30歲左右。據(jù)國(guó)內(nèi)一組645例報(bào)道，男性占43.7%，女性占56.3%；國(guó)外一組812例報(bào)道則男性占36%，女性占64%。本組發(fā)病年齡18～57歲，以20～40歲居多，發(fā)病年齡與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近。男39例（40.6%），女57例（59.4%），男女比為2:3，性別比則介于上述兩組報(bào)道之間。

本組病例中，以急性起病較多，占59.4%，其次為亞急性，占25.4%，慢性者較少占17.6%，與國(guó)內(nèi)資料急性占45.3%、亞急性25.4%、慢性29.3%相接近，說(shuō)明國(guó)內(nèi)MS發(fā)病形式存在差別，以急性起病較常見。誘因方面，本組誘因最常見為感染。感染和外傷可造成髓鞘損害，釋放的髓鞘成分作為抗原引起進(jìn)一步的自身免疫反應(yīng)，可造成免疫紊亂。

國(guó)內(nèi)外共同的常見首發(fā)癥狀有感覺障礙、肢體無(wú)力、視力障礙和步態(tài)不穩(wěn)等，而以周圍神經(jīng)和大腦癥狀為首發(fā)者少見。視力障礙是我國(guó)患者最常見的首發(fā)癥狀，占40.6%，本組病例首發(fā)癥狀亦以視力障礙多見，占42.7%，其次是肢體無(wú)力及感覺異常。

由于MS累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部分，所以癥狀體征多種多樣。本組病例中，以疲勞、錐體束損害及肌陣攣等運(yùn)動(dòng)障礙為最常見，可能與錐體束行程較長(zhǎng)有關(guān)。感覺異常也較常見，占70.8%。Lhemitte征，多數(shù)認(rèn)為是脊髓后柱受刺激所致，目前已公認(rèn)為一種常見的致殘癥狀，本組稍低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的3.1%[3]。視神經(jīng)損害占63.5%，比國(guó)內(nèi)報(bào)道的50.4%[4]稍高。另外，43例（44.8%）患者有抑郁癥狀，說(shuō)明在MS并不少見，可能直接與病理生理、影響日常生活以及治療藥物（干擾素和激素與抑郁癥微弱相關(guān)）有關(guān)[5]。在治療過(guò)程中應(yīng)重視其心理問(wèn)題。此外，小腦癥狀（54.3%）、括約肌功能障礙（76.0%），性功能障礙53例（55.2%），精神癥狀5例（52.1%）均超過(guò)半數(shù)，眼球活動(dòng)障礙（24.0%）、面癱（19.8%）也占一定比例。綜上所述，多發(fā)性硬化病變可累及視神經(jīng)、脊髓及腦干，小腦半球及大腦半球的白質(zhì)，臨床表現(xiàn)多種多樣，在診斷上造成困難，需與多種疾病相鑒別。

輔助檢查在MS的診斷中具有重要意義。本組病例腦脊液檢查87例，24 h IgG合成率升高37例（42.5%），大便潛血（OB）陽(yáng)性為 31 例（35.6%），低于王軍等報(bào)道的70%[6]。

本組病例受檢者中視覺誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位陽(yáng)性率分別為80.7%及70.8%。有些病例無(wú)視力障礙而視覺誘發(fā)電位異常，有些無(wú)聽力障礙而腦干誘發(fā)電位有異常，表明誘發(fā)電位對(duì)檢測(cè)出亞臨床MS具有重要的診斷價(jià)值。

2000年的McDonald標(biāo)準(zhǔn)已將MRI用于MS的診斷，并第一次明確地說(shuō)明時(shí)間和空間多發(fā)性的MRI證據(jù)，從而有利于對(duì)患者作出早期診斷。MRI可清楚地顯示腦和脊髓內(nèi)的MS病灶，是診斷MS的重要手段[7]。本組患者全部行MRI檢查，異常82例（85.4%），與國(guó)內(nèi)張華等[6]報(bào)道的84.7%相近。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)密切結(jié)合臨床與MRI檢查，可提高M(jìn)S診斷的準(zhǔn)確性。

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