石橋 劉鵬程 王成林 馮飛 江國銀

北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心 廣東，深圳 518036

外生型肝癌影像特點(diǎn)分析

石橋 劉鵬程 王成林 馮飛 江國銀

北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心 廣東，深圳 518036

目的 分析外生型肝癌的影像特點(diǎn)，提高診斷與鑒別診斷水平。 方法 回顧性分析9例臨床證實(shí)的外生型肝癌病例。 結(jié)果 外生型肝癌瘤體較大（4.5-12.0cm），易壞死或出血。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描8例（8/9）動(dòng)脈期瘤內(nèi)可見強(qiáng)化，靜脈期、延遲期強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)。腫瘤易侵犯鄰近器官及大血管。結(jié)論 外生型肝癌具有特殊形態(tài)學(xué)改變及生物學(xué)行為，CT、MRI增強(qiáng)掃描大部分仍具有肝癌強(qiáng)化特點(diǎn)，與其他腹腔或腹膜后巨大占位性病變具有鑒別診斷意義。

肝癌；外生型；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

外生型肝癌起源于肝實(shí)質(zhì)，主要向肝外生長，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在2.5%[1]-4.5%[2]。我院2008-2010年收治外生型肝癌9例，復(fù)習(xí)臨床、影像資料及以往文獻(xiàn)資料，以提高診斷及鑒別診斷水平。

1 材料和方法

1.1 一般資料 9例患者，7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，2例穿刺活檢證實(shí)。所有病例均為男性，年齡33-70歲，平均年齡51.5歲。 臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、消s瘦等。7例HBs Ag陽性，AFP 22-420ng/ml，1例肝破裂出血急診就診，1例常規(guī)體檢B超發(fā)現(xiàn)腹腔占位。

術(shù)前7例行動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，2例行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，2例行DSA血管造影。

1.2 方法 使用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機(jī),管電壓（120kVp）、管電流（150-450 mA，采用Z軸管電流調(diào)制技術(shù)）、機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間（0.5秒/圈）、探測(cè)器準(zhǔn)直層厚（16層×1mm）、螺距（0.9375）、掃描視野（SFOV400mm），腹部軟組織重建算法。動(dòng)脈期采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)置在膈頂層面腹主動(dòng)脈上，閾值達(dá)到120HU后觸發(fā)延遲6秒后開始掃描，動(dòng)脈期掃描完成后延遲25秒開始靜脈期掃描，3-5分后進(jìn)行延遲期掃描。對(duì)比劑為碘海醇（300mgI/ml，北京北陸），1.5ml/kg體重，總量約為70-120ml，流率為3-5ml/s，對(duì)比劑注射完后再以相同流率注射生理鹽水30-50ml。

磁共振機(jī)型為Siemens Magnetom Symphony 1.5T，軸位FLASH T1WI序列：TR138ms，TE632ms，HASTE T2WI， TR1000ms，TE60ms，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚8mm，間隔1.6mm，掃描矩陣136×256；增強(qiáng)掃描使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)VIBE序列，TR139.2ms，TE10.6ms，翻轉(zhuǎn)角65°，層厚8mm，時(shí)間間隔10s，總掃描時(shí)間74s，使用造影劑為馬根維顯0.1mmol/kg經(jīng)肘靜脈注射。

2 結(jié) 果

腫瘤位于肝右葉4 例，肝左葉4例，尾狀葉1例。腫瘤直徑4.5-12.0cm。腫瘤向肝外生長，分別位于肝腎間隙2例，肝胃間隙6例，肝門區(qū)1例。1例(1/9)腫塊顯示蒂狀結(jié)構(gòu)，位于左肝，8例（8/9）未顯示蒂狀結(jié)構(gòu)。3例邊界不清，右腎、胰腺及胃小彎側(cè)受累，6例邊界較清晰，4例見假包膜樣改變。所有腫瘤內(nèi)部均可見壞死區(qū)，1例腫塊內(nèi)出血，1例出現(xiàn)肝包膜下出血。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期8例腫瘤內(nèi)見斑片狀強(qiáng)化及扭曲血管樣強(qiáng)化，1例強(qiáng)化不明顯，靜脈期及延遲期8例腫瘤強(qiáng)化程度低于正常肝實(shí)質(zhì)，呈相對(duì)低密度，內(nèi)為大小不等壞死無強(qiáng)化區(qū)，1例靜脈期、延遲期逐漸強(qiáng)化且伴瘤內(nèi)壞死，術(shù)前誤診為肝膿腫。門靜脈癌栓1例，腎靜脈及下腔靜脈受累1例。9例病例均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤或淋巴結(jié)腫大征象。

圖1 肝左葉外生型肝癌，瘤內(nèi)壞死，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，術(shù)前誤診為肝膿腫 圖2 肝左葉外生型肝癌，突出于肝胃間隙內(nèi)，累及胃小彎側(cè)胃壁 圖3 肝左葉外生型肝癌，可見假包膜樣改變，胃及胰腺受壓移位 圖4 外生型肝癌侵犯胰腺，腹腔動(dòng)脈及分支受壓移位 圖5 外生性肝癌動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 圖6 肝腎間隙外生型肝癌，下腔靜脈受累，術(shù)前誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤

3 討 論

外生型肝癌是原發(fā)性肝癌的特殊類型。李選等[3]整理文獻(xiàn)資料認(rèn)為外生型肝癌的發(fā)病原因可能與以下因素有關(guān)：（1）先天畸形的肝葉癌變；（2）副肝葉癌變；（3）異位肝組織癌變；（4）肝硬化再生結(jié)節(jié)超出肝外并發(fā)生癌變。但臨床CT及MRI很難將上述病因區(qū)別開來，本文收集的病例中一例左肝外生型肝癌經(jīng)DSA造影證實(shí)血供來源于左肝動(dòng)脈，與左肝間分界清晰，患者無明顯肝硬化，考慮為肝葉變異癌變。

國內(nèi)張鳳瑞[2]將外生型肝癌分為帶蒂型與無蒂型，前者多見于肝右葉，表現(xiàn)為瘤體通過蒂與肝臟連接并獲取營養(yǎng)，肝實(shí)質(zhì)受累較少，無蒂型常見于肝左葉，可有少部分瘤體位于肝內(nèi)。我們收集的病例術(shù)前CT及MRI僅有1例顯示蒂狀結(jié)構(gòu)，術(shù)中所見證實(shí)，而其余腫瘤均未見帶蒂。究其原因，腫塊生長較大后占據(jù)肝臟周圍空間，與肝緣緊密相貼，無蒂狀結(jié)構(gòu)或不易顯示蒂狀結(jié)構(gòu)。

文獻(xiàn)報(bào)道外生型肝癌主要來源于肝右葉，向肝外生長，易侵犯周圍器官[2]，本組病例肝左葉4例，肝右葉4例，尾狀葉1例，與文獻(xiàn)有不同，可能因病例數(shù)較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例3例侵犯鄰近器官，分別為胰腺、右腎、胃小彎。門靜脈及腎靜脈受累各1例。

外生型肝癌瘤體通常較大，內(nèi)部常發(fā)生缺血壞死，部分少血供或肝動(dòng)脈供血較少的腫瘤出現(xiàn)較大范圍的壞死時(shí)需與肝膿腫鑒別，本組1例術(shù)前CT增強(qiáng)掃描不具備肝癌造影劑“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，診斷為肝膿腫，而術(shù)后病理提示原發(fā)性肝癌（圖1）。不帶蒂類型的外生型肝癌與肝內(nèi)巨塊型肝癌影像表現(xiàn)可能混淆，考慮到肝左葉體積較小，發(fā)生巨塊型肝癌時(shí)隨著腫瘤的生長，體積增大，腫塊有向肝輪廓外突出的傾向，可能診斷為外生型肝癌，因此在腫瘤體積增大到一定范圍時(shí)，二者鑒別有一定困難，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，外生型肝癌瘤體最大橫徑大于肝內(nèi)部分及瘤體和肝臟交界處（圖2）；另外，外生型肝癌常壓迫正常肝實(shí)質(zhì)行成假包膜樣改變，故交界面較清晰（圖3）。

左肝或肝尾狀葉帶蒂型外生性腫塊常向下生長，位于小網(wǎng)膜囊、胃小彎或十二指腸旁間隙，由于上述間隙寬大，通常腫瘤生長到一定大小才產(chǎn)生癥狀，如消化不良、腹脹、嘔吐等癥狀，患者常以消化道癥狀就診，CT及MRI在診斷上亦需與胃腸道間質(zhì)瘤、腫塊型胃癌及胰腺腫瘤鑒別[4-5]，本組3例肝左葉肝癌生長于肝胃間隙，1例侵犯胰腺（圖4），與上述肝胃間隙及小網(wǎng)膜囊常見腫瘤相比，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，外生型肝癌大部分仍具有肝動(dòng)脈供血之血供特點(diǎn)，動(dòng)脈期強(qiáng)化（圖5），造影劑“快進(jìn)快出”，因腫瘤體積巨大，內(nèi)部壞死區(qū)增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化；少部分外生型肝癌除肝動(dòng)脈供血還可有來自于周圍次生血管網(wǎng)的血供[6]，在增強(qiáng)掃描時(shí)缺乏特征性表現(xiàn)，加之內(nèi)部壞死，需要與局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別[7]，因此確診有賴于臨床實(shí)驗(yàn)室資料如AFP，CEA，CA199等腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)及病理結(jié)果。右肝外生型肝癌常向肝腎間隙突出，本組發(fā)生2例（2/4），1例下腔靜脈受侵犯(圖6)。肝腎間隙常見腎上腺來源腫瘤、腎源性腫瘤[8]，通常腎上腺巨大腫瘤常見嗜鉻細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，壞死多見，增強(qiáng)掃描不具有原發(fā)性肝癌典型強(qiáng)化表現(xiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤可伴有兒茶酚胺增多之臨床表現(xiàn)。腎源性腫瘤如腎上極巨大腎癌突出于肝腎間隙者，腎臟受壓為主，實(shí)質(zhì)呈杯口狀，常見血尿、腰痛等癥狀，可伴有腎動(dòng)脈癌栓，而增強(qiáng)掃描亦無肝癌之典型強(qiáng)化表現(xiàn)。

術(shù)前評(píng)估除明確腫瘤來源外，腫瘤范圍、有無侵犯鄰近器官、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，對(duì)于制定手術(shù)方案，減少不必要的創(chuàng)傷性檢查及手術(shù)具有重要意義，通過CT增強(qiáng)掃描結(jié)合三維重建或MRI多平面成像，能準(zhǔn)確顯示腫塊與肝臟的關(guān)系，本組病例3例術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鄰近器官，1例手術(shù)切除，2例行介入栓塞及化療藥物灌注。

此外，通過對(duì)上述病例的診斷，我們體會(huì)到乙肝、肝炎后肝硬化患者發(fā)生外生型肝癌時(shí)肝功能早期并無明顯異常，患者主觀感覺也不明顯，故就診時(shí)腫塊已非常巨大，而且部分發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此上述高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對(duì)于改善預(yù)后尤其重要。

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Imaging features of Extrahepatic growing hepatocellular carcinoma

SHI Qiao, LIU Peng-cheng, WANG Chen-l in et, al.Imaging center of Peking Univesi ty Shenzhen Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518036

ObjectiveTo investigate the imaging features of extrahepatic growing hepatocel lular carcinoma and improve the diagnosis and differentiate diagnosis.Methodswe analyzed CT and/or MRI imaging of 9 cases of extrahepatic growing hepatocellular carcinoma proved by clinical surgery retrospectively.ResultsExtrahepatic growing hepatocel lular carcinoma displayed as largemass, companioned by necrosis and hemorrhage inside, and had a tendency to invade the adjacent organs and vessels.Dynamic enhancement scan of CT and MRI displayed enhance area in mass in ar terial phase and lower at tenuation compared to normalliver parenchyma in venous phase and delay phase in 8 cases（8/9）of ext rahepatic growing hepatocel lular carcinoma.ConclusionExt rahepatic growing hepatocel lular carcinoma displayed special morphological and biological behavior，CT and MRI with cont rast media enhanced scan show the enhancement features in accordance with primary hepatocel lular carcinoma, which provided dif ferentiate diagnosis evidences with the other large mass of abdominal cavity and ret roperitoneal space.

hepatocel lular carcinoma；ext rahepat ic growing；tomography；X-ray computed；magnetic resonance imaging

R735.7

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.006

劉鵬程

2010-06-05