李宜芩

云南省保山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（678000）

腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常出現(xiàn)頭痛、煩躁，根據(jù)病情采取適當?shù)逆?zhèn)靜來減輕患者的痛苦。臨床上腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情變化快，在住院治療過程中還可能繼續(xù)出血，又因為患者的病情、年齡、煩躁的程度、患者體質、出血導致?lián)p傷的程度不同等諸多因素需要鎮(zhèn)靜藥物的劑量有很大差別，需要護士嚴密觀察病情，遵醫(yī)囑給藥，結合鎮(zhèn)靜評分靈活調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的泵入劑量，即達到預期效果，又不使患者過度鎮(zhèn)靜而影響對病情的觀察。做好靜鎮(zhèn)治療中的護理工作，保障患者的生命安全。

1 鎮(zhèn)靜的目

①消除或減輕患者身體不適；②改善患者睡眠；③降低機體代謝，減少氧耗；④防止因煩躁加重出血；⑤防止墜床或意外拔管。

2 鎮(zhèn)靜藥物的作用

鎮(zhèn)靜藥物的種類很多，保山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科常用的靜脈注射的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚和咪達唑侖。

2.1 丙泊酚的作用特點，起效快、半衰期短，鎮(zhèn)靜易控制，還有抗嘔吐，長期應用無畜積，易調節(jié)劑量，減少腦血流量，降低顱內壓。靜脈注射丙泊酚30s意識消失，維持2～6min，停藥5～10min能清醒應答[1]。

不良反應有呼吸抑制，心動過緩，血壓下降，對血壓的影響與藥物的劑量和給藥的速度有關，尤其是老年患者[2]。

不良反應有減慢心率降低血壓的作用[3]，少數(shù)患者嘔吐、呼吸暫停、心跳驟停。

3 使用鎮(zhèn)靜藥物的護理

3.1 備好搶救用物、面罩、口咽通氣管，氣管導管、呼吸機及急救藥物等。

3.2 對于煩躁不安的患者，首先給予一個負何劑量鎮(zhèn)靜藥物，從小劑量開始緩慢靜脈推注，使患者很快安靜，待患者安靜后給予維持量。

3.3 鎮(zhèn)靜評估

對鎮(zhèn)靜深度的評估，開始5～10min評估一次患者，護士嚴密監(jiān)測生命體征變化，當患者鎮(zhèn)靜達到預期的效果后，每1～2h評估一次患者，病情有變化，隨時進行評估。

3.4 血氣分析

用藥后0.5～1h監(jiān)測一次血氣，以后每4h監(jiān)測一次血氣、病情有變化隨時監(jiān)測血氣[4]。

4 Brussels鎮(zhèn)靜評分

（英國Betriche麻醉醫(yī)師發(fā)展的一個鎮(zhèn)靜評分量表）鎮(zhèn)靜評分表很多，但此表操作性強，簡單易記憶，護理人員容易掌握，患者鎮(zhèn)靜的分值在3～4分，為最理想鎮(zhèn)靜效果，見表1。

表1 Brussels鎮(zhèn)靜評分表

鎮(zhèn)靜不足時，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，氧飽和度降低，血壓升高、心率快。

鎮(zhèn)靜過度時，表現(xiàn)為呼吸減慢、變淺，氧飽和度降低[5]，當患者呼吸有變化時，及時查找原因，結合鎮(zhèn)靜評分，及時調節(jié)微量泵的給藥劑量。當呼吸頻率＜10次/分[6]，給予面罩吸氧，必要時做好機械通氣的準備。

顱內壓增高時，呼吸變的深而慢，當發(fā)生小腦幕疝時，會出現(xiàn)過度呼吸或呼吸暫停交替發(fā)生即朝式呼吸，當損傷延髓時會出現(xiàn)呼吸失調，呼吸不規(guī)則。

當病情發(fā)生變化時，護理人員能作出判斷，及時報告醫(yī)師給予相應的處理。

5 鎮(zhèn)靜中生命體征的觀察

5.1 呼吸

凡是鎮(zhèn)靜藥物對呼吸都有一定的影響，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者長時間鎮(zhèn)靜，給予鎮(zhèn)靜藥物時，嚴密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺、呼吸的形式，使用呼吸機時觀察潮氣量，以及血氧保和度，動脈血氧分壓、二氧化碳分壓。

5.2 血壓、心率

密切觀察患者的心率變化。鎮(zhèn)靜藥對血壓的影響有很大個體差別，特別是低血溶量患者，老年患者、心臟儲備功能差的患者尤其顯著，因此，嚴密觀察患者的血壓變化，掌握患者的基礎血壓，監(jiān)測中心靜脈壓。

5.3 瞳孔

觀察瞳孔是否等大等圓，當顱內壓升高時，一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，散大的瞳孔對側肢體發(fā)生偏癱。

5.4 意識

清醒的患者意識障礙或原有的意識障礙加重。

6 鎮(zhèn)靜中的基礎護理

6.1 保持呼吸道通暢

6.1.1 吸痰

由于疾病使機體各種功能下降，各種反射減弱，不能及時有效的排出呼吸道分泌物易發(fā)生呼吸道感染，及時清除口腔及呼吸道的分泌物，保證患者氧飽和度在95%以上，吸痰前給吸入純氧或加大給氧濃度。每次吸談不超達15s，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作，

6.1.2 口腔護理

口腔是細菌浸入呼吸道的第一道大門，因此做好口腔護理，防止口腔感染。每天清洗口腔，及時清除痰液，觀察口腔分泌物的性質，必要時留取標本做培養(yǎng)，并根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇嗽口液。

6.1.3 霧化吸入

每4h一次。氣管插管或氣管切開患者氣道開放，應用微量泵泵入0.45%NS 50mL+糜蛋白酶4000個單位5～10mL/h持續(xù)氣道濕化，防止形成痰痂阻塞呼吸道。

6.1.4 防止誤吸

由于鎮(zhèn)靜藥物可能導致嘔吐、顱內壓增高也可致嘔吐，有嘔吐先兆或者發(fā)生嘔吐時，頭偏向一側，或者立即給患者側臥位，及時清理嘔吐物防止誤吸。

6.2 脫水、利尿藥

給藥準時、方法正確，以保證治療效果，準確記錄24h出入量及每小時尿量。

6.3 防止壓瘡

6.3.1 保持床鋪清潔、干燥、平整

翻身每2h一次，更換體位后并保持舒適的體位，全身骨突部位墊海棉，每天床上擦浴2次，保持全身皮膚清潔。

6.3.2 按摩

每天用紅花酒精按摩骨突處及身體受壓部位，以促進血液循環(huán)。

6.3.3 會陰護理

解大小便后及時清潔外陰。

6.3.4 膀胱沖洗留置尿管，每天沖洗膀胱2次，碘伏消毒尿道口。每1～2周更換尿管一次。

6.4 防止靜脈血栓、肌肉萎縮

6.4.1 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臥位時間較長，易發(fā)生深靜脈的血栓、肌肉萎縮。被動活動肢體4～6h一次，平臥位時，雙膝下墊一軟枕，保持肢體功能位置。

6.4.2 雙下肢氣壓治療，2次/d，每次45min。

6.5 營養(yǎng)支持，給患者留置胃管，滴入腸內營養(yǎng)液，供給患者基本的營養(yǎng)需要，胃潴留回抽每4h一次，儲留量在150mL以上，暫停營養(yǎng)液，以防胃內食物反流。

7 小 結

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，鎮(zhèn)靜治療應用越來越廣泛，需要護士在工作中不斷學習新知識，新理論，掌握藥物的作用，不良反應及藥代動力學，在鎮(zhèn)靜治療中，根據(jù)患者個體差異，通過細致觀察，結合鎮(zhèn)靜評分，靈活調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的用量，以最小的藥物劑量，達到最佳的鎮(zhèn)靜效果。加強鎮(zhèn)靜治療中的護理，防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的煩躁患者進行鎮(zhèn)靜護理中取得了很好的效果。

[1]劉繼紅,田萍.機械通氣患者中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應用及效果評價[J].中國急救醫(yī)學, 2007,27(6):564-566.

[2]ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(初稿)[S].2007.

[3]孫勤,徐仍華,方強.咪達唑侖在ICU機械通氣患者的應用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(2):163-164.

[4]陳淑云,陸宇翔,儂光彪等.ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療觀察[J].中國應用醫(yī)學, 2008,3(28):87-88.

[5]中華醫(yī)學會,重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指導意見[S].2006.

[6]陸蓉. ICU非機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志,2008,23(23):2148-2149.