自我效能增強干預(yù)對膀胱癌術(shù)后患者膀胱灌注的依從性影響

褚愛桂,徐 芃,鮑文卿

(1.天臺縣人民醫(yī)院,浙江 天臺 317200;2.臺州市第二人民醫(yī)院,浙江 天臺 317200)

膀胱癌術(shù)后保留膀胱的患者,定期膀胱灌注化療是預(yù)防復(fù)發(fā)和進展的重要措施,不僅可以清除手術(shù)遺留的腫瘤細胞,而且可控制或清除肉眼難以發(fā)現(xiàn)的原位癌和癌前病變,從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于膀胱灌注療程長,需2年或更長時間才能完成,加之其他原因,患者往往悲觀失望,治療依從性差,影響治療效果。自我效能系指人們成功地實施和完成某個行為目標或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[1],文獻報道[2]自我效能與自理行為之間呈高度正相關(guān),自我效能越高,自理行為則越好。2006年8月至2007年7月,筆者對34例膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者的自我效能水平進行觀察和分析,并在2007年 8月至2008年 7月對36例膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者實施自我效能增強干預(yù),以了解自我效能增強干預(yù)患者對膀胱灌注依從性的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年8月至2007年7月膀胱癌術(shù)后患者34例為對照組,男 33例,女1例;年齡46～77歲,平均年齡67歲;單發(fā)腫瘤28例,多發(fā)腫瘤6例;文化程度:大學(xué) 4例,高中 11例,初中 11例,小學(xué)6例,文盲2例。2007年8月至2008年7月膀胱癌術(shù)后患者36例為觀察組,男35例,女1例;年齡45～78歲,平均年齡68歲;單發(fā)腫瘤30例,多發(fā)腫瘤6例;文化程度:大學(xué)6例,高中9例,初中10例,小學(xué)8例,文盲3例。兩組患者在年齡、文化程度、病情等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。全部病例均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(T UR-BT),經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為膀胱癌。術(shù)后即刻予等滲鹽水40ml加吡柔比星40 mg(以后劑量相同)膀胱灌注,灌注藥物保留在膀胱內(nèi),俯、仰、左、右側(cè)臥位交替,半小時后排尿。出院后繼續(xù)在本科行膀胱灌注化療,每周1次,共6次,以后根據(jù)B超檢查及血、尿常規(guī)復(fù)查結(jié)果決定化療時間,如膀胱內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā),將膀胱灌注化療改為2周1次,6次后膀胱鏡復(fù)查,若腫瘤復(fù)發(fā),立即再次手術(shù)治療,無復(fù)發(fā)者將膀胱灌注化療延長至每月1次,1年后腫瘤仍無復(fù)發(fā),膀胱灌注化療延至2月1次,終身灌注,每2～3年復(fù)查膀胱鏡。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按照泌尿科常規(guī)治療護理,給予健康知識教育,發(fā)放《膀胱癌健康教育手冊》供患者及家屬閱讀,患者及家屬如有疑問,隨時給予解釋。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行自我效能增強干預(yù)。使用以自我效能理論框架[1]為基礎(chǔ)的健康教育方法,即在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上,依據(jù)自我效能理論和增強自我效能的策略,制定增強自我效能的干預(yù)方法。

1.2.2.1 心理社會支持 膀胱癌的診斷對患者是一個重大打擊,患者常表現(xiàn)驚慌失措、悲觀絕望,對治療十分不利。護理人員與患者建立親切、信賴的關(guān)系,每次灌注前給予鼓勵,增強患者對灌注治療的信心,同時鼓勵患者之間互相支持和促進;指導(dǎo)患者配偶及其家屬給予患者精神、物質(zhì)支持,使患者積極配合治療。

1.2.2.2 言語勸說 憑借說服性的建議、勸告、解釋、引導(dǎo),通過改變?nèi)藗兊闹R與態(tài)度來改變?nèi)藗兊淖晕倚?。向患者介紹膀胱灌注的目的、操作方法、治療周期、治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項,說明膀胱灌注預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是膀胱癌治療過程中一個重要組成部分,同時說明使用吡柔吡星灌注操作簡便、療效肯定、不良反應(yīng)少,膀胱內(nèi)保留時間只需0.5 h,一改其他藥物保留2 h的概念。

1.2.2.3 行為契約 與患者制訂行為契約,使患者明確目標;患者出院時,建立膀胱灌注治療患者資料冊,詳細記錄灌注的時間、藥物名稱及劑量、灌注后藥物保留時間等;將灌注日程安排表詳細告知患者,并做到提前l(fā) d電話提醒,以確保按時灌注;電話隨訪和門診復(fù)查每周1次,了解患者情況,同時解答患者的咨詢,并督促患者按時灌注;針對不同患者制定明確目標,分月、周計劃,設(shè)立相應(yīng)小目標,目標完成后給患者予肯定和鼓勵,分享成功的喜悅,激勵患者朝著下一目標努力。

1.2.2.4 替代經(jīng)驗 自我效能易受榜樣的影響,他人的成功經(jīng)驗可以影響自我效能。因此,精心安排疾病治療成功的患者與缺乏治療信心的患者進行一對一交流,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.5 負性刺激回避 任何與患者有關(guān)的負性事件特別是膀胱癌患者病情惡化或死亡的消息,都會對患者自我信念構(gòu)成嚴重打擊,并會削弱意志,故盡量避免使患者知道這類消息;在病房管理上考慮與危重患者分離治療。

1.3 評價工具

1.3.1 一般自我效能感量表[3](general self-efficacyscale,GSES) 由德國學(xué)者Schwarzer等研制,用于測量一般自我效能感,量表共有10個項目,采用4級評分,總分10～40分,得分越高,自我效能水平越高。根據(jù)得分指標(得分指標=量表實際得分/該量表的可能最高得分×100%),將自我效能分為高、中、低3個水平,＞80%為高等水平,60%～80%為中等水平,＜60%為低等水平[4]。分別在患者新入院、膀胱灌注治療1年后各進行1次自我效能感量表問卷調(diào)查。

1.3.2 遵醫(yī)行為調(diào)查表 根據(jù)有關(guān)文獻[5,6],設(shè)計膀胱灌注遵醫(yī)行為調(diào)查表,內(nèi)容包括按時灌注、按醫(yī)囑用藥、無中斷灌注、無提前排藥、定期復(fù)查、戒煙、知識缺乏等7個項目。執(zhí)行6項以上者為完全遵醫(yī),不能完成任何1項者為完全不遵醫(yī),不完全遵醫(yī)介予兩者之間。兩組患者均于膀胱灌注治療1年后進行遵醫(yī)行為調(diào)查。1年后腫瘤復(fù)發(fā)均經(jīng)膀胱鏡下取活檢病理證實。

1.4 調(diào)查方法 要求專職護士在測評前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。如患者填寫有困難,由患者口述,家屬或?qū)Ｂ氉o士代寫。發(fā)放70份問卷,回收70份,有效問卷70份。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用x2CHM檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱癌患者的自我效能水平 70例患者干預(yù)前自我效能得分為(29.85士2.40)分,平均得分指標73.2%,其中25.4%處于低等水平、45.5%處于中等水平、29.1%處于高等水平。

2.2 兩組患者入院時及治療1年后 GSES評分比較 見表1。

表1 兩組患者入院時及治療1年后GSES評分比較

2.3 兩組患者膀胱灌注遵醫(yī)行為比較 見表2。

表2 兩組患者膀胱灌注遵醫(yī)行為比較(例,%)

2.4 兩組膀胱灌注完成及膀胱癌復(fù)發(fā)例數(shù)比較見表3。

表3 兩組膀胱灌注完成及膀胱癌復(fù)發(fā)例數(shù)比較(例,%)

3 討 論

3.1 膀胱癌患者膀胱灌注治療依從性低 膀胱灌注療程長,在治療期間需反復(fù)置入導(dǎo)尿管,因而部分患者依從性差。弓艷霞[7]分析了膀胱灌注患者治療依從性的影響因素依次是懼怕反復(fù)插管、疾病知識缺乏、藥物不良反應(yīng)等。在與患者交流中談到最多的話題也是因插導(dǎo)尿管引起疼痛以及藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛等,影響了膀胱灌注治療的依從性。

3.2 自我效能增強干預(yù)能提高膀胱癌患者膀胱灌注治療期間自我效能水平及治療依從性 自我效能反映人體對自身潛能的發(fā)揮[8],通過調(diào)節(jié)和控制行為,調(diào)動人的潛能來達到行為的目標。良好的心理狀態(tài)、社會與家庭支持是自我效能建立與發(fā)展的重要因素[9]。患者對自己能否執(zhí)行某一自理行為的能力判斷(即自我效能),可能對行為具有更大的影響[2]。膀胱癌的診斷導(dǎo)致患者一系列生理、心理應(yīng)激反應(yīng),會影響自我效能和行為表現(xiàn)。美國心理學(xué)家Bandura認為,人類行為的改變不僅受結(jié)果期望的影響,更受自我效能的左右,要改善教育對象的行為及行為結(jié)果,最關(guān)鍵的是要通過各種途徑提高他們的自我效能水平[10]。本研究觀察組患者膀胱灌注治療1年中,通過心理社會支持、言語勸說、與患者訂立行為契約、替代經(jīng)驗、回避負性刺激等自我效能增強策略,充分調(diào)動潛能,降低應(yīng)激反應(yīng)程度,從而提高自我效能水平,改變了患者的思維模式和處事方式,從而影響患者的生活態(tài)度,使之有信心抗拒環(huán)境中的不利因素,使他們有堅韌的毅力,勇于面對現(xiàn)實,并能從挫折中盡快的恢復(fù),不斷追求和完善自我管理方式,所以對膀胱灌注的依從性也明顯提高。

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