成人導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療——2009年美國感染病學(xué)會國際臨床實踐指南

鄒鶴娟, 李光輝,*

導(dǎo)(尿)管相關(guān)(catheter-associated,CA)菌尿癥,在全球范圍內(nèi)為最常見衛(wèi)生保健相關(guān)感染,系醫(yī)院和長期護理院(long-term care facilities,LTCF)廣泛使用導(dǎo)尿管所致,其中多數(shù)為不合理使用。醫(yī)療機構(gòu)花費大量的時間及其他費用以降低CA感染的發(fā)生率,尤其是有癥狀或體征的CA尿路感染(CA urinary tract infection,CA-UTI)。本指南介紹了有關(guān)CA感染流行病學(xué)和發(fā)病機制的背景信息,以及有關(guān)診斷、預(yù)防和治療的循證醫(yī)學(xué)推薦。遺憾的是,CA感染的報道多為CA無癥狀菌尿(CA asymptomatic bacteriuria,CA-ASB)、或 CA-菌尿癥(用于CA-ASB和CA-UTI無法區(qū)分時;該類病例主要為CA-ASB),而非CA-UTI。結(jié)果是,本指南中絕大部分推薦適用于CA-菌尿癥,因為這是絕大部分臨床試驗唯一或主要的結(jié)果?；诎l(fā)表的文獻,本指南中所涉及的均為CA-ASB和CA-UTI。

最有效降低CA-ASB和CA-UTI發(fā)生率的方式為通過限定指征(表1)以減少導(dǎo)尿管的使用,并盡早拔除導(dǎo)尿管。減少導(dǎo)尿管使用的策略較本指南中其他所有策略可更有效的降低CA-菌尿癥和CAUTI的發(fā)生率。所有醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先實施。

本指南中,CA感染定義為留置導(dǎo)尿管或先前48 h內(nèi)留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生的感染。UTI定義為有臨床意義的菌尿癥患者,有尿路感染相應(yīng)的癥狀、體征,且無其他原因可以解釋。無癥狀菌尿指的是有臨床意義菌尿患者,無尿路感染相應(yīng)的癥狀、體征。菌尿癥為非特異性術(shù)語,可為UTI或ASB。在有關(guān)導(dǎo)尿管的文獻里,CA菌尿癥絕大部分由CAASB組成。本文中,CA感染包括 CA-UTI、CAASB及CA-菌尿癥。

本指南旨在提供成人(≥18歲)CA-UTI診斷、預(yù)防和治療推薦。本指南適用于所有留置導(dǎo)尿管的患者,包括短期(＜30 d)、長期(≥30 d)、間歇和安全套導(dǎo)尿的患者。本指南對有關(guān)神經(jīng)原性膀胱的問題亦作了闡述。本指南不適用于診斷性暫時留置導(dǎo)尿管、進行復(fù)雜性泌尿道置管操作的患者,如輸尿管擴張或腎造瘺置管,或尿路真菌感染。尿路真菌感染的處理推薦參見IDSA念珠菌病治療指南。

絕大部分醫(yī)院獲得性尿路感染與留置導(dǎo)尿管相關(guān),且絕大部分患者無尿路感染相應(yīng)的癥狀或體征。CA-菌尿癥是全球范圍內(nèi)最常見的衛(wèi)生保健相關(guān)感染,約占美國每年醫(yī)院感染的40%。住院患者中,CA-菌尿癥為醫(yī)院血流感染的最常見原因之一,約15%醫(yī)院血流感染源于尿路。有研究顯示菌尿癥與病死率增加有關(guān)。LTCF中5%～10%的患者長期留置導(dǎo)尿管并伴有菌尿癥。另外,CA-菌尿癥可導(dǎo)致醫(yī)院和LTCF大量的抗菌藥物不合理應(yīng)用,成為耐藥菌的儲存庫并導(dǎo)致交叉感染。

CA-菌尿癥對患者具有重要意義,應(yīng)為醫(yī)院感染預(yù)防計劃的優(yōu)先考慮項目。最有效的減少CA-菌尿癥的方式是避免不必要的導(dǎo)尿管留置,并盡早拔除導(dǎo)尿管。

本指南的中心在于預(yù)防和處理CA-UTI。主要包括以下問題：①如何診斷CA-UTI;②如何預(yù)防CA-UT I;③如何處理CA-UTI。

美國感染病學(xué)會及美國公共衛(wèi)生服務(wù)分級系統(tǒng)對臨床指南的推薦分級見表2。

表1 留置導(dǎo)尿管的指征

表2 美國感染病學(xué)會及美國公共衛(wèi)生服務(wù)分級系統(tǒng)對臨床指南的推薦分級

一、診斷CA-UTI和CA-ASB的方法

1.CA-UTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為留置導(dǎo)尿管、恥骨上方導(dǎo)尿管或間歇導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)UTI相應(yīng)的癥狀、體征,且無其他原因可以解釋,同時經(jīng)導(dǎo)尿管留取標(biāo)本、或拔除導(dǎo)尿管、恥骨上方導(dǎo)尿管或安全套導(dǎo)尿管后48 h內(nèi)留取的清潔中段尿標(biāo)本細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥103CFU/mL(A-Ⅲ)。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦自安全套收集的尿標(biāo)本定量培養(yǎng)用于診斷有癥狀的男性CA-UTI。

2.不推薦篩查CA-ASB,除非進行研究以評價干預(yù)措施對降低CA-ASB或CA-UTI(A-Ⅲ)的效果,或特殊臨床情況,如孕婦(A-Ⅲ)。

i.CA-ASB的定義：留置導(dǎo)尿管、恥骨上方導(dǎo)尿管或間歇導(dǎo)尿管的患者,單次經(jīng)導(dǎo)尿管留取標(biāo)本細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105CFU/mL,且無UTI相應(yīng)的癥狀(A-Ⅲ)。

ii.安全套導(dǎo)尿管患者CA-ASB的定義：單次經(jīng)新更換安全套留取標(biāo)本細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105CFU/mL,且無 UTI相應(yīng)的癥狀(A-Ⅲ)。

3.CA-UTI的癥狀和體征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識改變、不適、無誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適,已拔除導(dǎo)尿管的患者可有排尿困難、尿頻、恥骨上方疼痛或壓痛(A-Ⅲ)。

i.脊髓損傷的患者CA-UTI的相應(yīng)癥狀為持續(xù)痙攣、自主反射障礙或感覺不安(A-Ⅲ)。

4.對于留置導(dǎo)尿管的患者,僅有膿尿不能診斷為CA-菌尿癥或CA-UT I(A-Ⅱ)。

i.有否膿尿及其嚴重程度不能用于鑒別CAASB和CA-UTI(A-Ⅱ)。

ii.膿尿伴 CA-ASB并非進行抗菌治療的指征。

iii.有癥狀但無膿尿的患者,提示診斷并非CA-UTI。

5.留置導(dǎo)尿管的患者,尿液有否異味或渾濁,不能用于鑒別CA-UTI和CA-ASB,也不能夠作為尿培養(yǎng)和抗菌治療的指征(A-Ⅲ)。

二、降低CA-UTI風(fēng)險的策略

(一)限制不必要的導(dǎo)尿管留置

6.留置導(dǎo)尿管必須有明確指征(A-Ⅲ)(表2)。

i.留置導(dǎo)尿管不應(yīng)用于尿失禁的處理(A-Ⅲ)。除非處理尿失禁的其他措施無效,并且患者要求留置導(dǎo)尿管。

7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管的指征,進行員工教育,并定期評估執(zhí)行情況(A-Ⅲ)。

8.在進行導(dǎo)尿以前,醫(yī)師應(yīng)開具醫(yī)囑(A-Ⅲ)。

9.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)考慮使用便攜式膀胱掃描儀器,以決定術(shù)后患者是否需要留置導(dǎo)尿管(B-Ⅱ)。

(二)停止使用導(dǎo)尿管

10.一旦患者不需留置導(dǎo)尿管應(yīng)盡早拔除,以降低CA-菌尿癥和CA-UTI的風(fēng)險(A-Ⅱ)。

11.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)考慮使用護理或電子提醒系統(tǒng),以減少不合理的導(dǎo)尿管留置(A-Ⅱ)并降低CAUTI的發(fā)生(A-Ⅱ)。

12.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該考慮使用自動停止醫(yī)囑以減少不合理的導(dǎo)尿管留置(B-Ⅰ)。

(三)插入導(dǎo)尿管前的策略

A.感染預(yù)防

13.醫(yī)院和LTCFS應(yīng)該制訂、維持和發(fā)布關(guān)于導(dǎo)尿管留置的指征、插管和護理的技術(shù),停用策略和更換的指征(A-Ⅲ)。

14.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該定期將CA-菌尿癥的數(shù)據(jù)和資料反饋給醫(yī)師和護士,以降低CA-菌尿癥的風(fēng)險(C-Ⅱ)。

15.目前資料尚不足以推薦醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)該將留置導(dǎo)尿管的患者和其他侵襲性裝置的患者分開,以降低CA-菌尿癥或CA-UTI的風(fēng)險。

B.留置導(dǎo)尿管的替換方法

16.如果男性患者有留置導(dǎo)尿管指征且膀胱殘余尿量極小,安全套導(dǎo)尿管可以代替短期(A-Ⅱ)和長期(B-Ⅱ)導(dǎo)尿管,以減少無認知障礙患者的CA-菌尿癥。

17.間歇導(dǎo)尿可替換長期導(dǎo)尿(A-Ⅲ)或短期導(dǎo)尿(C-Ⅰ)以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生。

18.恥骨上方導(dǎo)尿可作為短期導(dǎo)尿的替換方式,以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生。

C.間歇導(dǎo)尿技術(shù)

19.門診(A-Ⅲ)及住院患者(B-Ⅰ)使用清潔而非無菌技術(shù)時,CA-菌尿癥和CA-UTI的風(fēng)險無顯著差別。

20.門診(B-Ⅲ)和住院患者(C-Ⅰ)可使用復(fù)用導(dǎo)尿管替代一次性導(dǎo)尿管,兩者CA-菌尿癥和CAUTI風(fēng)險無顯著差別。

21.尚無足夠數(shù)據(jù)做出推薦復(fù)用導(dǎo)尿管何種清潔方法更優(yōu)。

22.不推薦常規(guī)應(yīng)用親水性導(dǎo)尿管以減少CA-菌尿癥(B-Ⅱ)和CA-UTI(B-Ⅱ)發(fā)生。

23.尚無足夠數(shù)據(jù)做出推薦使用便攜式膀胱掃描儀或非接觸式技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)方法相比是否可以減少CA-UTI發(fā)生。

D.導(dǎo)尿管的插入技術(shù)

24.插入導(dǎo)尿管時應(yīng)嚴格無菌操作,并使用無菌設(shè)備(B-Ⅲ)。

(四)插入導(dǎo)尿管后的感染預(yù)防策略

A.封閉導(dǎo)尿管系統(tǒng)

25.對短期和長期留置導(dǎo)尿或恥骨上方導(dǎo)尿的患者,需應(yīng)用密閉的集尿系統(tǒng)以減少 CA-菌尿癥(A-Ⅱ)和CA-UTI(A-Ⅲ)的發(fā)生,但導(dǎo)尿管遠端口應(yīng)可穿刺留取尿標(biāo)本。

i.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂本單位的策略盡可能減少導(dǎo)尿管連接處的斷開次數(shù)(A-Ⅲ),而且始終保持尿袋和連接管低于膀胱平面(A-Ⅲ)。

26.使用預(yù)先連接系統(tǒng)(導(dǎo)尿管預(yù)先連接于封閉的尿袋)以減少CA-菌尿癥(C-Ⅱ)。

i.尚無足夠的數(shù)據(jù)做出推薦該系統(tǒng)是否可減少CA-UTI的發(fā)生。

27.導(dǎo)尿管留置后,不推薦使用復(fù)雜的密閉集尿系統(tǒng)或?qū)蚬苓B接處膠帶密封以減少CA-菌尿癥(A-Ⅰ)或CA-UTI(A-Ⅲ)的發(fā)生。

B.抗菌藥涂層導(dǎo)尿管

28.短期導(dǎo)尿的患者,可考慮應(yīng)用抗菌藥涂層(銀合金或抗菌藥)導(dǎo)尿管以降低或延緩CA-菌尿癥的發(fā)生(B-Ⅱ)。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用該類導(dǎo)尿管是否可以降低短期導(dǎo)尿患者CA-UTI的發(fā)生率。

ii.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用該類導(dǎo)尿管是否可以降低長期導(dǎo)尿患者CA-菌尿癥或CA-UTI的發(fā)生率。

C.全身應(yīng)用抗菌藥預(yù)防

29.對短期(A-Ⅲ)或長期(A-Ⅱ)導(dǎo)尿,包括進行外科手術(shù)的患者,不推薦常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物以減少CA-菌尿癥或CA-UTI的發(fā)生,因可能導(dǎo)致選擇性耐藥。

D.烏洛托品預(yù)防

30.對恥骨上方導(dǎo)尿(A-Ⅲ)和長期間歇和長期導(dǎo)尿(A-Ⅱ)的患者,不推薦常規(guī)使用烏洛托品以減少CA-菌尿癥或CA-UT I的發(fā)生。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用烏洛托品是否可以減少安全套導(dǎo)尿管的CA-UTI發(fā)生。

31.婦科術(shù)后留置導(dǎo)尿管不超過1周,可應(yīng)用烏洛托品以減少CA-菌尿癥和 CA-UTI的發(fā)生。其他術(shù)后的類似患者亦可應(yīng)用。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦烏洛托品是否優(yōu)于其他藥物。

32.當(dāng)使用烏洛托品減少CA-UTI時,尿液pH值應(yīng)維持在6.0以下(B-Ⅲ)。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦如何更好地使尿液pH值降低。

E.應(yīng)用蔓越莓制品預(yù)防

33.神經(jīng)原性膀胱留置導(dǎo)尿管的患者,不能常規(guī)應(yīng)用蔓越莓制品以減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-Ⅱ)的發(fā)生。

i.在其他留置導(dǎo)尿管,包括使用安全套導(dǎo)尿管的患者,尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用蔓越莓制品是否可以減少CA-菌尿癥和CA-UTI的發(fā)生。

F.加強尿道口護理

34.對留置導(dǎo)尿管的患者,不推薦每日使用聚維酮碘、磺胺嘧啶銀、抗菌藥藥膏或肥皂及水清潔尿道口以減少CA-菌尿癥(A-Ⅰ)的發(fā)生。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦常規(guī)清潔尿道口是否可以降低CA-UTI的風(fēng)險。

G.導(dǎo)尿管沖洗

35.留置導(dǎo)尿管的患者,不能常規(guī)使用抗菌藥沖洗以減少或清除CA-菌尿癥(A-Ⅰ)或CA-UTI(A-Ⅱ)的發(fā)生。

36.部分外科術(shù)后和短期導(dǎo)尿的患者可考慮應(yīng)用抗菌藥沖洗以降低CA-菌尿癥的發(fā)生。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦膀胱沖洗是否可以減少該類患者CA-UTI的發(fā)生。

37.長期導(dǎo)尿的患者,不應(yīng)常規(guī)使用生理鹽水沖洗以減少 CA-菌尿癥、CA-UTI或?qū)蚬茏枞?B-Ⅱ)的發(fā)生。

H.集尿袋放置抗菌藥

38.留置導(dǎo)尿管的患者,不能在尿袋中常規(guī)加入抗菌藥或消毒劑以減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-Ⅰ)的發(fā)生。

I.常規(guī)更換導(dǎo)尿管

39.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦長期導(dǎo)尿或恥骨上方導(dǎo)尿的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管(例如：每2～4周1次)是否可以減少CA-ASB、CA-UTI的發(fā)生。

J.拔除或更換導(dǎo)尿管時預(yù)防使用抗菌藥

40.患者拔除(B-Ⅰ)或更換導(dǎo)尿管(A-Ⅲ)時,不應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥(全身使用或膀胱沖洗)以降低CA-菌尿癥或CA-UTI的發(fā)生。

i.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦預(yù)防使用抗菌藥是否可以減少該類患者菌尿癥的發(fā)生。

三、ASB留置導(dǎo)尿患者降低CA-UTI風(fēng)險的恰當(dāng)處理

(一)篩查和治療留置導(dǎo)尿管患者CA-ASB以減少CA-UTI的發(fā)生

41.短期(A-Ⅱ)或長期(A-Ⅰ)導(dǎo)尿的患者不推薦篩查和治療CA-ASB以減少CA-菌尿癥或CAUTI的發(fā)生。

42.神經(jīng)原性膀胱間歇導(dǎo)尿的患者不推薦篩查和治療CA-ASB以減少CA-菌尿癥或CA-UTI(A-Ⅱ)的發(fā)生。

43.其他留置導(dǎo)尿管的患者不推薦篩查和治療CA-ASB以減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-Ⅲ)的發(fā)生,但孕婦(A-Ⅲ)和泌尿系統(tǒng)手術(shù)預(yù)期有可視黏膜出血的患者例外(A-Ⅲ)。

(二)拔除導(dǎo)尿管時篩查和治療CA-ASB以減少CA-UTI的發(fā)生

44.女性短期導(dǎo)尿管拔除后CA-ASB持續(xù)達48 h者,進行抗菌藥治療可降低發(fā)生CA-UTI的風(fēng)險(C-Ⅰ)。

i.然而,尚無足夠數(shù)據(jù)推薦是否應(yīng)該對所有導(dǎo)尿管移除的女性患者進行篩查。

ii.尚無足夠數(shù)據(jù)推薦是否應(yīng)該對男性患者進行篩查或治療持續(xù)性CA-ASB。

四、CA-UTI患者的處理策略

(一)治療前作尿培養(yǎng)并拔除導(dǎo)尿管

45.疑為CA-UTI的患者,開始抗菌藥物治療前應(yīng)留取尿標(biāo)本作培養(yǎng),因為潛在病原菌很多,且細菌耐藥性不斷增強(A-Ⅲ)。

46.如果CA-UTI起病時導(dǎo)尿管留置已超過2周,但患者仍有指征留置,應(yīng)更換導(dǎo)尿管以加速癥狀改善,并降低發(fā)生CA-菌尿癥和CA-UTI的風(fēng)險(A-Ⅰ)。

i.應(yīng)在開始抗菌藥治療前,自新留置的導(dǎo)尿管留取標(biāo)本作尿培養(yǎng)以指導(dǎo)治療(A-Ⅱ)。

ii.如果導(dǎo)尿管已拔除,應(yīng)在開始抗菌藥治療前,留取清潔中段尿作培養(yǎng)以指導(dǎo)治療(A-Ⅲ)。

(二)療程

47.CA-UTI患者經(jīng)抗菌藥治療后癥狀迅速緩解者療程為7 d(A-Ⅲ),而治療反應(yīng)延遲者療程為10～14 d(A-Ⅲ),無論患者是否留置導(dǎo)尿管。

i.左氧氟沙星5 d療法可用于非重癥CA-UTI(B-Ⅲ)。尚無足夠數(shù)據(jù)推薦其他氟喹諾酮類抗菌藥療程為5 d。

ii.年齡≤65歲的CA-UTI女性患者,如無上UTI癥狀并已拔除導(dǎo)尿管,可考慮3 d療法(B-Ⅱ)。

五、考評指標(biāo)

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該公布留置導(dǎo)尿管的指征,教育員工,并定期評估醫(yī)療機構(gòu)對指南的依從性。目標(biāo)是至少90%的使用導(dǎo)尿管的患者都具有使用指征。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該規(guī)定在病歷里有使用導(dǎo)尿管的醫(yī)囑,并定期評估。目標(biāo)是至少95%的使用導(dǎo)尿管的患者均有醫(yī)囑。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該考慮使用護士或電子提醒系統(tǒng)和(或)自動停止系統(tǒng)以減少不恰當(dāng)?shù)厥褂脤?dǎo)尿管。目標(biāo)是至少90%的留置導(dǎo)尿管日均有指證。