齊照明 李淑敏 肖金城

1)河南蘭考縣人民醫(yī)院 蘭考 475300 2)河南蘭考縣固陽衛(wèi)生院 蘭考 475300

急性腦卒中患者發(fā)病后因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生的各種全身代謝反應(yīng),同時(shí)由于昏迷、吞咽困難,蛋白質(zhì)、熱量攝入不足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能低下,感染機(jī)會(huì)增加,導(dǎo)致病情惡化、并發(fā)癥發(fā)生或死亡。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)支持方法,且更符合生理要求。我科通過對(duì)2005-07～2009-03共50例腦血管病人應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀察?？偨Y(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005-07～2009-03我科收治的急性重癥腦卒中患者95例,均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],全部經(jīng)頭CT或頭MRI證實(shí)為急性腦卒中,均有吞咽功能障礙,并除外原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性心肺功能不全及肝腎功能衰竭的患者。將95例患者隨機(jī)分為2組,治療組 50例 ,男26例,女 24例;對(duì)照組45例,男23例,女22例。2組患者的年齡、性別及神經(jīng)功能缺損程度比較,差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 常規(guī)治療 降顱壓,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞,控制(預(yù)防)感染,抑酸保護(hù)胃黏膜,調(diào)控血壓等治療。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 觀察組患者于人院 72 d內(nèi)留置鼻飼管喂養(yǎng)持續(xù)2～3周,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑采用本院營(yíng)養(yǎng)室配制的高能營(yíng)養(yǎng)液,患者熱量需求按 20～30 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)提供,由護(hù)士負(fù)責(zé)采用重力滴注方式,開始時(shí)滴速為40～60 ml/h,若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng),2～3 d后則按 100～125 ml/h滴速持續(xù)注入。第1天用量為500 ml,以后每天增加500 ml,直至達(dá)到全量。高能營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)師依據(jù)病情、體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況配制,通常每100 ml中含蛋白質(zhì)46.5 g,脂肪32 g,碳水化合物133 g,鈉2361mg,鉀1087mg等,可提供1000 kcal熱量。對(duì)照組患者均采用家屬喂食,基本飲食內(nèi)容包括牛奶、豆?jié){、果汁、蔬菜汁、雞湯、魚湯、米湯等。

1.4 觀察內(nèi)容 住院第1、14及21天 2組患者均抽取靜脈血檢測(cè)血清白蛋白及血清前白蛋白,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。觀察第

14天2組發(fā)生感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(包括肺部感染 、腸道感染 、泌尿系感染和壓瘡)。觀察住院第1、10、21天神經(jīng)功能缺損評(píng)分[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化 見表1。

表1 2組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

2.2 治療后第1、10、21天神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較 見表2。

表2 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化指標(biāo)

2.3 治療后2組發(fā)生并發(fā)癥情況比較 見表3。

表3 2組患者治療后第14天并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

重癥腦卒中患者患病早期,機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài),糖和脂肪代謝紊亂,胰島素抵抗,蛋白質(zhì)分解增加,出現(xiàn)高糖血癥和低蛋白血癥。同時(shí)患者因病情嚴(yán)重,自主神經(jīng)功能紊亂等原因,易出現(xiàn)感染、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。腦卒中急性期患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的主要原因:(1)因意識(shí)障礙或吞咽困難造成進(jìn)食困難,腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率可達(dá)37%～78%,伴吞咽困難的腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良48%[3];(2)嚴(yán)重腦卒中使機(jī)體處于高分解狀態(tài),丘腦、垂體、靶腺軸功能紊亂,內(nèi)分泌失調(diào),患者早期即處于負(fù)氮平衡;此外嚴(yán)重腦卒中還導(dǎo)致胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂,使胃腸蠕動(dòng)減弱,消化吸收能力下降;(3)腦卒中多為老年人,常合并各種慢性病,腦卒中發(fā)病前即有可能存在營(yíng)養(yǎng)不良,發(fā)病后出現(xiàn)的身體殘疾、認(rèn)知功能損害或胃腸功能減退也影響其營(yíng)養(yǎng)狀況。研究已證實(shí)[4]營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腦卒中患者尤其重癥患者的預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑包括經(jīng)靜脈、腸外和胃腸道。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要有經(jīng)鼻胃管、食管及胃和空腸造瘺,其中經(jīng)鼻胃管簡(jiǎn)便易行,更符合人體生理要求,故適合絕大多數(shù)的腦卒中患者,本組患者就是采用此種方法。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸道的影響胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整已被證實(shí)是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。早期少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使食物對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激,有利于黏膜屏障的恢復(fù)和維持:可顯著增加血清胃泌素水、促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)、清除淤滯的腸道內(nèi)容物、防止細(xì)菌與黏膜長(zhǎng)期接觸而損傷腸黏膜。李永新等[5]對(duì)42例嚴(yán)重顱腦疾病患者的研究結(jié)果顯示,及早給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)腸道蠕動(dòng),促進(jìn)腸道激素和免疫球蛋白的釋放,維護(hù)腸黏膜的屏障功能,減少腸道細(xì)菌和毒素的移位,減少腸源性感染的發(fā)生,本組患者第14天發(fā)生的并發(fā)癥為32%,明顯低于對(duì)照組的55.6%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理,最大優(yōu)點(diǎn)是有助于改善腸道血液灌注與氧的供給;增進(jìn)腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放;改善腸黏膜的滲透性,維護(hù)腸黏膜屏障功能,減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。腸道是MOF發(fā)病機(jī)制中的主要器官,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減少M(fèi)OF的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以改善機(jī)體代謝狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況而且可以保護(hù)機(jī)體的免疫功能。改善腦卒中的預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃黏膜損害具有防治作用,可增強(qiáng)抑酸藥物預(yù)防上消化道應(yīng)激性潰瘍出血的效果,從而降低上消化道出血的發(fā)生率。

綜上所述,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有營(yíng)養(yǎng)全面、符合生理、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),能降低重型腦卒中患者的病死率和致殘率,應(yīng)作為重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]Westergren A,Ohlsson O,Rahm H.Eating difficulties,complications and nursing interventious during a period of three months after astroke[J].J Adv Nurs,2001,35(3):416-426.

[4]程贛萍,王橋根,劉曉玲,等.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(9):843-845.

[5]李永新,李軍,覃曉潔.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中患者預(yù)后的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(l2):1863-1864.