無(wú)阿片類(lèi)藥物的全身麻醉策略在圍術(shù)期應(yīng)用的可行性研究

黃花柳，黃澤漢

（1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000 ；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 百色533000）

當(dāng)前，阿片類(lèi)藥物因其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)而成為臨床上應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。近年來(lái)，隨著阿片類(lèi)藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)日益受到重視和術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）理念的提出，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到阿片類(lèi)藥物對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)存在顯著的影響。近幾年，多模式鎮(zhèn)痛逐漸被應(yīng)用于臨床全身麻醉中。多模式鎮(zhèn)痛在全身麻醉中的應(yīng)用為全身麻醉中減少阿片類(lèi)藥物的使用或不用阿片類(lèi)藥物提供了理論依據(jù)。本文主要是對(duì)無(wú)阿片類(lèi)藥物的全身麻醉在圍手術(shù)期應(yīng)用可行性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 阿片類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用

近年來(lái)，隨著阿片類(lèi)藥物在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的廣泛應(yīng)用，其易引起不良反應(yīng)的問(wèn)題也隨之暴露。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用大劑量的阿片類(lèi)藥物或持續(xù)輸注阿片類(lèi)藥物易導(dǎo)致術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量的增加。有學(xué)者指出，使用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉可能會(huì)引起免疫抑制、藥物成癮，提高麻醉穩(wěn)定性的目標(biāo)不能單純依靠大劑量地使用阿片類(lèi)藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)[1]。Tischler 等[2]的研究表明，阿片類(lèi)藥物的使用量與鎮(zhèn)痛效果并非單純地呈正相關(guān)，這意味著單純?cè)黾影⑵?lèi)藥物的使用量并不能達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。有研究指出，阿片類(lèi)藥物可直接作用于腦干化學(xué)觸發(fā)區(qū)的受體，引起圍手術(shù)期惡心嘔吐（PONV）[3]。除此之外，阿片類(lèi)藥物還易引起鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、腸梗阻和尿潴留等不良反應(yīng)[4-5]。長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物可引起藥物依賴(lài)[6]。Minville 等[7]的研究表明，長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果不佳。Mulier 等[8]的研究表明，患者術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物的劑量與其術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求量呈正相關(guān)，即患者術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物的劑量越大，術(shù)后其對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求量就越大。Du 等[9]的研究表明，接受手術(shù)后的食管鱗癌患者其病情的復(fù)發(fā)率和總生存率與其術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物的劑量有關(guān)。

2 阿片類(lèi)藥物可引起的社會(huì)危害

近年來(lái)，隨著阿片類(lèi)藥物使用率的增加，此類(lèi)藥物濫用、成癮、誤用、過(guò)量使用致死等社會(huì)公共健康問(wèn)題的發(fā)生率逐漸升高[10-11]。在美國(guó)，每天約有1000 例患者因過(guò)量使用阿片類(lèi)藥物就醫(yī)。在1999 年～2015 年，美國(guó)因過(guò)量使用阿片類(lèi)藥物致死事件的發(fā)生率增長(zhǎng)了四倍[10]。美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)2016 年和2017 年的數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，在美國(guó)每天約有上百人因過(guò)量使用阿片類(lèi)藥物而死亡[12]。歐美國(guó)家對(duì)阿片類(lèi)藥物的濫用給社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的危害，目前阿片類(lèi)藥物在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的主要地位開(kāi)始受到質(zhì)疑[13]。

3 多模式鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

近幾年，多模式鎮(zhèn)痛在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[14]。陶坤明等[15]在研究中指出，若想減少阿片類(lèi)藥物引起的不良反應(yīng)，應(yīng)利用好多模式鎮(zhèn)痛技術(shù), 嘗試運(yùn)用基因多態(tài)性檢測(cè)和術(shù)中疼痛測(cè)定等新技術(shù)，堅(jiān)持執(zhí)行圍手術(shù)期OFA 節(jié)儉策略，以減少阿片類(lèi)藥物的使用。進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛主要是采用不同作用機(jī)制的方法和藥物達(dá)到阻斷疼痛發(fā)生及降低中樞與外周神經(jīng)對(duì)疼痛敏感性的目的，其鎮(zhèn)痛機(jī)制較為完善，鎮(zhèn)痛效果較為理想[16]。大量的研究表明，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類(lèi)藥物的使用，從而可減少其相關(guān)不良反應(yīng)。常素霞等[17]的研究表明，基于多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果較好，能減輕其痛苦，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。燕建新等[18]的研究表明，術(shù)前椎旁阻滯是值得推廣與應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方式，與單純進(jìn)行阿片類(lèi)藥物全身麻醉相比，基于多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行麻醉具有可減輕其術(shù)后疼痛程度、降低其惡心嘔吐的發(fā)生率、加快其術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。Tripathy 等[19]的研究表明，與進(jìn)行傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物全身麻醉相比，進(jìn)行無(wú)阿片類(lèi)藥物的胸肌阻滯（PECS）與椎旁阻滯（PVB）麻醉均可延長(zhǎng)患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低其鎮(zhèn)痛需求、疼痛評(píng)分和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。Chin 等[20]在研究中指出，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)具有安全性高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可阻斷脊神經(jīng)背支，減輕脊柱手術(shù)患者的術(shù)后疼痛。大量的研究表明，合理利用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)可減少臨床麻醉中阿片類(lèi)藥物的使用。

4 無(wú)阿片類(lèi)藥物全身麻醉的可行性分析

近年來(lái)，關(guān)于去阿片化麻醉技術(shù)的探索逐漸成為熱點(diǎn)課題[21]。無(wú)阿片類(lèi)藥物的麻醉方案是基于多模式鎮(zhèn)痛理論發(fā)展而來(lái)的一種麻醉方案[22-25]。Harkouk 等[22]的研究表明，在對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的過(guò)程中，對(duì)其進(jìn)行無(wú)阿片類(lèi)藥物的全身麻醉可有效地抑制其置入喉罩時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，并可保證其麻醉效果和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。Bakan 等[26]的研究表明，在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用無(wú)阿片類(lèi)藥物的麻醉能明顯降低患者術(shù)后對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求量。有研究指出，進(jìn)行無(wú)阿片類(lèi)藥物的麻醉不僅可避免阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)[27]，還能縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[28]。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

大量的研究表明，基于多模式鎮(zhèn)痛理論發(fā)展而來(lái)的無(wú)阿片類(lèi)藥物的全身麻醉方案切實(shí)可行[29-31]。盡管當(dāng)前臨床上最常用的全身麻醉方法仍是含阿片類(lèi)藥物的全身麻醉，但這并不能阻止無(wú)阿片類(lèi)藥物的全身麻醉在臨床上的廣泛應(yīng)用。筆者認(rèn)為，在不久的將來(lái)，在臨床麻醉醫(yī)師們的共同努力下，無(wú)阿片類(lèi)藥物的全身麻醉將會(huì)成為主流的全身麻醉方法，從而避免阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的諸多不良反應(yīng)和社會(huì)危害。