王鳳榮,馬金麗,李緒玲,何文杰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

惡性胸腔積液是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥,常因積液量大,造成患者心肺功能不全,影響患者生存質(zhì)量。惡性胸腔積液的治療包括全身治療和局部治療,而單純?nèi)碇委熗_(dá)不到消除積液的效果,臨床上需要結(jié)合局部治療以緩解癥狀 ,改善預(yù)后[1]。我院自 2006— 09～ 2008— 04應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流,對(duì)78例惡性胸腔積液患者進(jìn)行放胸水及注入藥物治療,緩解了患者胸悶、氣喘癥狀,控制了病情,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 78例惡性胸腔積液患者中,男43例,女35例,年齡32～ 78歲 ,平均 61歲 ,原發(fā)腫瘤分別為:肺癌57例 ,卵巢癌 2例,食管癌6例,胃癌3例,乳腺癌 5例,惡性淋巴瘤 5例。均經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)和(或)病理組織學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。將78例患者隨機(jī)分為兩組:A組(n=46),行中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流,緩慢、持續(xù)引流胸腔積液后,注入力爾凡;B組 (n=32),每周胸腔穿刺放胸水后注入力爾凡。

1.2 材料

采用新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包、安爾碘、2%利多卡因、肝素帽、3M透明敷貼、一次性無(wú)菌引流袋。

1.3 方法

1.3.1 胸腔內(nèi)置管引流術(shù)

患者取坐位,騎跨在靠背椅上,面向椅背,雙手平放于椅背上緣,重癥體弱者取半臥側(cè)胸位,穿刺側(cè)手臂舉起,穿刺點(diǎn)B超定位,常規(guī)消毒、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌洞巾,用2%利多卡因自皮膚至胸膜局麻后,穿刺針連接注射器經(jīng)穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣與皮膚垂直進(jìn)針,當(dāng)有落空感,回抽出胸腔積液,證明穿刺成功。中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)絲沿注射器尾端緩慢注入,導(dǎo)絲進(jìn)入10～ 15cm后輕柔退出注射器,再順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器 ,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢送入中心靜脈導(dǎo)管約10～15cm,抽出導(dǎo)絲,中心靜脈導(dǎo)管用縫線固定并用3M透明敷貼覆蓋置管處,并S形固定導(dǎo)管,連接引流袋。患者可自由體位,輕者可攜袋離床活動(dòng),重癥者可在床上選擇舒適體位。根據(jù)患者情況,胸水引流盡量徹底,但為防止縱隔擺動(dòng),第1次引流量不大于800mL。24h引流量小于 50～ 100mL,經(jīng)超聲證實(shí)無(wú)積液時(shí),胸腔內(nèi)注入力爾凡50mg,關(guān)閉調(diào)速器,囑患者變換體位以便藥物與胸膜充分接觸,于注藥后24h再行持續(xù)引流,每周注射1～ 2次藥物,持續(xù)注射3周。1月后評(píng)價(jià)療效。

1.3.2 傳統(tǒng)胸腔穿刺引流術(shù)

穿刺的部位、患者體位、穿刺方法、引流后注藥及術(shù)后觀察同胸腔置管引流術(shù),每次穿刺引流后注入力爾凡50mg,連續(xù)3周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間分析采用i2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

①全組46例均一次置管成功。引流管留置7～ 30d,引流胸腔積液1000～ 6900mL,平均引流積液 4200mL,無(wú)感染及引流管脫出 ,引流管阻塞 9例 ,12例出現(xiàn)不同程度的胸痛,均能耐受。②療效評(píng)價(jià):采用 WHO癌性胸腔積液療效標(biāo)準(zhǔn),CR:胸腔積液完全消失,胸悶、胸痛完全緩解持續(xù)4周以上;PR:胸腔積液減少50%以上,并持續(xù) 4周以上;NC:經(jīng)治療胸腔積液減少不足50%或較前增多;PD:積液顯著增加或患者死亡;CR+PR為有效率(RR)。兩組療效見(jiàn)表1。

表1 兩組的療效對(duì)比(n,%)

3 護(hù)理

3.1 穿刺前做好患者心理護(hù)理

惡性胸腔積液患者大多數(shù)有胸悶、氣喘、呼吸困難 ,患者及家屬焦慮不安,護(hù)士向患者家屬講清治療目的與方法,讓其配合我們做好患者的心理疏導(dǎo)工作,取得理解與合作,也可讓置管引流的患者現(xiàn)身說(shuō)法,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 穿刺時(shí)嚴(yán)密觀察病情

穿刺過(guò)程中密切觀察患者的病情變化,有無(wú)面色蒼白、出冷汗、心悸、頭暈、咳嗽等,可在穿刺中給與患者氧氣吸入及對(duì)癥處置。

3.3 導(dǎo)管引流的護(hù)理

妥善固定導(dǎo)管,防止脫落、扭曲,保持引流通暢?？刂埔魉俣刃∮?0mL/min,24h引流量不超過(guò) 2000mL。觀察引流液的顏色、性狀、量,并準(zhǔn)確記錄。穿刺部位每周更換無(wú)菌敷貼 1～ 2次,局部有紅腫、滲液、滲血要及時(shí)換藥,嚴(yán)格無(wú)菌操作,每日更換引流袋。引流袋的位置應(yīng)低于胸腔穿刺點(diǎn) ,離床活動(dòng)時(shí)可將引流袋懸吊于腰帶上。導(dǎo)管阻塞時(shí),給與稀釋肝素10mL(250mL生理鹽水+肝素12500u)沖管,如仍不通 ,用生理鹽水反復(fù)沖管,必要時(shí)用導(dǎo)絲再通。

3.4 胸腔內(nèi)注藥的護(hù)理

24h引流胸腔積液少于50mL,X線證實(shí)肺復(fù)張滿意后,遵醫(yī)囑給與胸腔注藥,確保導(dǎo)管在胸膜腔內(nèi),避免藥物外滲。反復(fù)回抽,使藥物與積液混勻,指導(dǎo)患者15min變換體位一次,連續(xù)3～ 5次。注意觀察用藥后有無(wú)發(fā)熱、胸痛、乏力、惡心嘔吐等不良反應(yīng),遵醫(yī)囑給與止吐、止痛藥物治療。

4 討論

通過(guò)78例惡性胸腔積液的觀察與護(hù)理,我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液與常規(guī)胸腔穿刺治療惡性胸腔積液有很大的優(yōu)越性。安全性能好,中心靜脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)為血管內(nèi)置管 ,導(dǎo)管柔軟有彈性,組織相容性好,創(chuàng)傷小;減少了患者反復(fù)穿刺引起的痛苦;減少了多次穿刺引起組織損傷及多房性包裹性積液等并發(fā)癥[2];引流系統(tǒng)密閉,可長(zhǎng)期引流而不易引起氣胸和胸腔內(nèi)感染;引流速度可隨時(shí)調(diào)整,避免排液過(guò)快引起虛脫及縱隔擺動(dòng)、復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[3];可隨時(shí)排液及注藥,可隨時(shí)留取標(biāo)本送檢,利于調(diào)整治療用藥及療效觀察;攜帶方便,不影響活動(dòng)和睡眠,有利于患者的自我護(hù)理。中心靜脈置管治療惡性胸腔積液,優(yōu)點(diǎn)明確,安全有效。護(hù)理人員只有熟練掌握此種治療方法的護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)知識(shí),做好患者心理護(hù)理及導(dǎo)管引流的護(hù)理,減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,保證胸腔置管引流成功,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

[1] 陳振東,孫燕,王肇炎.實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1997,146

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[3] 陶小秀,田玉珍.中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2006,11(2):270