侯 燕,喬云麗,皮 芳,郭 楠,趙玉琴,努合婭擺生新

護理干預(yù)減少兒科靜脈留置針并發(fā)癥的臨床觀察1)

侯 燕,喬云麗,皮 芳,郭 楠,趙玉琴,努合婭擺生新

1)為新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010年院內(nèi)申請項目。

靜脈留置針又稱套管針,30年前在歐美國家普及使用,近年來在我國也廣泛應(yīng)用。由于靜脈留置針操作簡單,減少了反復(fù)穿刺的痛苦,便于搶救,保護血管,減少患兒痛苦及家長焦慮,減少了護士工作量,因此受到兒科護理工作者的青睞,但由于種種原因?qū)е禄純毫糁檬』蚩s短留置時間,不能達到理想的留置效果。有效的護理干預(yù)可減少靜脈留置針并發(fā)癥[1]。我科2009年對留置針拔管的主要原因進行分析,總結(jié)經(jīng)驗采取改進措施,使留置針發(fā)揮最大作用,延長了使用時間,為患兒減少了反復(fù)穿刺的痛苦,提高了護理工作的效率和質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年所有使用留置針的我科住院患兒,以入院時間先后分組,1月～6月入院882例為對照組;7月～12月入院1 362例為實驗組?；純耗挲g70 d至18歲,平均5.7歲。病種:我科疾病大致可分為3組:①急性組,包括各種急性病及危重癥等約15張床;②腎病組,包括腎病綜合征、腎小球腎炎、尿路感染等疾病約20張床;③血液組,包括白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等約20張床。

1.2 使用材料 選用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為 YZB/國0112-2009(針管回縮式靜脈留置針),其規(guī)格型號為24G×19 mm,固定導(dǎo)管敷料選用3 M透明貼膜,接頭選用CL2000型可來福接頭。

1.3 研究方法 以描述性研究的方法針對留置針拔管的主要原因[非計劃拔管、堵管、靜脈炎、液體外滲、其他、(指留置時間到期、轉(zhuǎn)科、家長要求拔針、患兒出院、死亡等)]作為研究問題,做回顧性分析,事先均向家長講解留置針使用方法、過程、注意事項等,并簽“外周淺表靜脈留置術(shù)知情同意書”,做好家長的知情同意。實驗組采取針對性護理干預(yù)措施,對照組為傳統(tǒng)護理。比較兩組拔管原因及留置時間。

2 結(jié)果(見表1)

表1 對照組拔管原因及平均置管時間(n=882)

表2 實驗組拔管原因及平均置管時間(n=1 362)

表3 兩組拔管原因及平均置管時間比較

3 實驗組護理干預(yù)措施

3.1 固定不當(dāng) 非計劃拔管指病人自行拔管或在護理過程和搬運病人及其非病人因素的意外脫管[2]。由于小兒活潑好動,往往由于活動而脫出或家長看護不當(dāng)而由患兒拔出。我們使用第3代Y型管,采用一條膠帶在Y型管尾端的分叉處向上提拉粘貼,再用一條帶棉芯的輸液貼蓋住留置針的針眼,再常規(guī)貼敷3 M透明敷料。3M透明敷料雖然可見性強,但其透氣性差,汗水易滲透在透明貼膜下而影響其粘連性[3],加之常規(guī)固定后其尾端明顯高于局部皮膚,易因外力作用而使透明敷料松脫,導(dǎo)致留置針脫出。輸液貼經(jīng)過滅菌處理,具有透氣性,上面附有吸收性強的吸收墊。汗液、滲血、滲液可吸附在一次性輸液貼的棉芯上,既防止感染,又避免了穿刺部位潮濕。頭皮靜脈的留置針,我們給予妥善固定后頭部外戴彈力網(wǎng)帽;手足處的留置針給予妥善固定后紗布包裹全手或足,穿刺時打開使用,既可防止穿刺部位污染又可防止患兒拔管,使脫管率明顯下降。

3.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞指導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或因為長期輸液導(dǎo)管壁纖維蛋白鞘形成[4]。發(fā)生堵管時我們的常規(guī)措施是拔管,但以下這些特殊情況,輸液完畢后常規(guī)封管,并采取適當(dāng)措施可減少堵管。

3.2.1 輸液泵 人體血液在動脈中流動速度是50 cm/s,在靜脈中的流動速度是動脈中的2/5,在毛細血管中的速度只有在靜脈中的1/40,則毛細管中流動速度為0.5 cm/s。試管法凝血時間正常參考值(以第3管凝固時間為準(zhǔn)):4 min～12 min[5]。將所有器械設(shè)想為圓柱體,以圓柱體的體積公式計算,如要想不要引起凝血,則必須保證針頭內(nèi)泵入液體速度最小要以0.5 cm/s的速度進入血管,當(dāng)輸液泵速度小于2.7 mL/h時堵管率高達99%。因此,工作中我們可以建議醫(yī)師給泵內(nèi)藥物減半劑量稀釋,加倍泵速給藥的方法來達到防止堵管及有效治療劑量的雙重目的。如醫(yī)囑為5%葡萄糖50 mL+多巴胺20 mg以3 mL/h輸液泵泵入,此時堵管的發(fā)生率為90%,我們可以建議醫(yī)師給予5%葡萄糖注射液50 mL+多巴胺10 mg以6 mL/h的速度泵入(即所謂藥物減半劑量稀釋,加倍泵速給藥),使進入患兒體內(nèi)的藥液的濃度不變,從而達到既防止堵管,又能達到有效治療劑量。

3.2.2 封管液選擇 腎病組患兒由于長期臥床,血液流速較慢,血液呈高凝狀態(tài),如果采用傳統(tǒng)的生理鹽水給予封管,堵管率可達19%。我們與醫(yī)師溝通采用小劑量肝素液封管,具體劑量為:新生兒0.5 U/mL,1歲～3歲1 U/mL～5 U/mL,4歲～7歲5 U/mL,8歲～14歲5 U/mL～12.5 U/mL,劑量為3 mL～5 mL[6]。

3.2.3 封管方式 正壓脈沖封管雖然多用于PICC、CVC等深靜脈穿刺的封管,但我們用于留置針封管也取得了良好的效果,使留置時間延長至 5 d～7 d。

3.3 活動 留置針側(cè)肢體避免過多運動,保持留置針側(cè)上臂適當(dāng)上舉,使其穿刺部位高于心臟水平,減少由于手臂下垂,回血凝固發(fā)生堵管。同時不在有留置針的肢體測血壓,以免袖帶內(nèi)壓升高,血液回流入留置針引起堵管。

3.4 靜脈炎

3.4.1 穿刺方式 傳統(tǒng)穿刺方式是針尖進入皮下,滑行一段,然后進血管。我們采用45°進針,直刺血管,然后放平針柄,送入套管,減少針尖皮下滑行時對血管外壁的機械性損傷及對留置針外套管尖端的磨損,可使整段軟管全部留置在血管內(nèi),可明顯減少機械性靜脈炎的發(fā)生。

3.4.2 穿刺部位 在手背、前臂、腳背等部位靜脈較平,血管較粗部位的留置針,留置時間明顯長于手腕、腳踝等關(guān)節(jié)活動部位。

3.4.3 藥物 主要是由于輸入多巴胺、甘露醇等刺激性藥物所致化學(xué)性靜脈炎。多巴胺可選擇性收縮外周血管,持續(xù)泵入多巴胺達6 h即可出現(xiàn)穿刺局部沿血管走向發(fā)紅或發(fā)白條索狀改變,局部變硬。我們泵入多巴胺時開辟雙通道,每隔4 h更換泵入通道,同時在暫停泵入的通道貼膜上方血管處給予酚妥拉明或50%硫酸鎂濕敷。輸入甘露醇時也開辟雙通道,給予交替輸入,在不用的通道貼膜上方的血管處給予50%/硫酸鎂濕敷或局部涂抹燒傷濕潤膏(美寶)。50%硫酸鎂具有消炎去腫的作用,美寶具有促進創(chuàng)面愈合、抗炎止痛的作用,可使靜脈內(nèi)皮得以休整恢復(fù),延長留置時間。

3.5 液體外滲 發(fā)生滲出有兩個原因,一是導(dǎo)管口退至皮下,而輸液仍在進行,發(fā)生這種情況立既拔管,局部50%硫酸鎂濕敷消腫。第2個原因,可見于病人蛋白低,組織液滲入皮下,或輸入高滲、刺激性液體使血管通透性增加,液體滲入皮下。如滴入普通溶液而引起的外滲,回抽有回血但局部水腫,給予封管但不拔針,貼膜上方血管給予50%硫酸鎂濕敷4 h～6 h,休息1 h,繼續(xù)濕敷,使局部水腫自行吸收,使血管自行修復(fù),待局部水腫消失,回抽回血明顯,生理鹽水推注通暢、患兒不痛后可繼續(xù)給予普通溶液輸注。絕不在留置時間超過2 d的靜脈上輸入柔紅霉素、長春新堿、長春地辛等滲漏后可引起局部組織壞死的藥物。注射化療藥物中發(fā)現(xiàn)藥物滲漏時,不要將針頭立即拔出,應(yīng)當(dāng)將針頭內(nèi)藥物抽吸出來,然后用生理鹽水5 mL～10 mL推入,局部腫脹雖然比原先加重,但可以稀釋局部組織及血管的藥物濃度,減輕對局部刺激,然后給予封閉、外敷等處理措施。同時工作中規(guī)范使用化療、輸液泵巡視卡,15 min～30 min巡視1次,及時發(fā)現(xiàn)外滲及靜脈炎。

4 討論

本實驗急性病組患兒由于住院時間短、血管破壞少,留置針成功留置率可達70%以上(見表 2),對于規(guī)范化使用抗生素,需要夜間治療保留通道者尤其需要留置針。腎病組使用肝素液封管,堵管率下降到8%(見表 2)。表3表明,通過護理干預(yù)措施,如采取合理固定,頭戴網(wǎng)帽等方法可使非計劃拔管明顯降低;計算出最精確的輸液泵速度,必要時采取減半劑量、加倍速度的方法可達到既能完成治療又不會堵管的目的,各組堵管率平均下降4.5%;采用雙通道交替輸注,間歇時外敷另一通道血管的方法保護血管等措施可使患兒靜脈炎由12%減少到8%,液體外滲由15%減少到8%;實施針對性的措施后,留置針留置時間延長1 d～2 d。由于措施得力,留置時間延長達到標(biāo)準(zhǔn)留置時間,留置針使用率大大提高,達到治療疾病的目的又發(fā)揮留置針最長留置時間,減少了患兒的痛苦,減輕了家長的負擔(dān)。另外,在要求醫(yī)療安全的今天,對留置針使用提出了新的要求,要求留置針在對病人使用安全的同時對醫(yī)護人員也要安全,同時產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物對環(huán)境無害,我們逐漸采用新型安全留置針,其設(shè)計在針尾部附帶一個針頭收集器、使留置針的針芯在退出套管的同時直接進入針頭收集器,不會對醫(yī)護人員產(chǎn)生刺傷的危險。

[1] 王艷伶.護理干預(yù)在預(yù)防靜脈留置針并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].全科護理,2010,8(1A):19-20.

[2] Richmond A L.anpainned extubation in adult[J].Critical Care Nuese,2004,24(1):32-37.

[3] 花環(huán)麗,郭之蘭,柴麗峰.延長小兒靜脈留置針留置時間的探討[J].全科護理,2009,7(8C):2209.

[4] Dupont D,Moriniere D,Puorchez T,et al.Long term development of permaeath quinton catheters used as a vascular access route for extra renal detoxifieation[J].Nephrologie,1994,15:105-110.

[5] 姚泰.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:249-250.

[6] 饒慶華,元鳳,李寶麗,等.小兒淺靜脈留置針臨床應(yīng)用中相關(guān)問題研究[J].護士進修雜志,2000,15(5):329-331.

(本文編輯 寇麗紅)

Clinical observation on nursing intervention to decrease complications of pediatric patients accepting intravenous detaining catheter

Hou Yan,Qiao Yunli,Pi Fang,et al
(People's Hospital of Xinjiang Weiwuer Autonomous Region,Xinjiang 830001 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.023

1009-6493(2010)8C-2204-03

侯燕(1976—),女,護士長,主管護師,本科,工作單位:830001,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院;喬云麗、皮芳、郭楠、趙玉琴、努合婭擺生新工作單位:830001,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。

2010-03-10;

2010-08-11)