微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

羅曉中,吳剛,譚倫,黃迅,林旭,唐玉湖,郭勇,吳超,鐘澤蒞,劉世偉,王翔奕

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科,四川 自貢 643000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上較為常見,傳統(tǒng)的手術(shù)方法如動(dòng)力髖螺釘、外固定架、伽瑪釘、角鋼板等[1]存在各種各樣的問題[2],因而骨折延遲愈合、畸形愈合及其他并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高,甚至致殘。微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而逐漸發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方法,該技術(shù)有效保護(hù)了骨折部位的血液供應(yīng),降低了骨折不愈合和感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過微創(chuàng)接骨板技術(shù)以股骨近端鎖定加壓接骨板 (the locking compress plate,LCP)治療 35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 10月至 2009年 10月,收集應(yīng)用微創(chuàng)接骨板技術(shù)以鎖定加壓接骨板治療 35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者資料。其中男 22例,女 13例;年齡 17～84歲,平均 51歲。按 AO/OT A分類,A19例,A219例,A37例。所有患者均為閉合新鮮骨折。手術(shù)距受傷時(shí)間最長 20 d,最短 2 d,平均 7d。髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用 Harris評分系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查,調(diào)整內(nèi)科疾病至無手術(shù)禁忌時(shí)手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,術(shù)前 1h給予抗生素。先用下肢骨折整復(fù)牽引器進(jìn)行閉合復(fù)位固定(患肢外展約 30°,內(nèi)旋位,雙下肢等長),C型臂 X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾。取股骨大轉(zhuǎn)子尖端下方約 2.5 cm切口(長約 3～5 cm),逐層切開皮膚、皮下組織,將股外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)處切斷 ,將股外側(cè)肌向前下牽開,暴露大轉(zhuǎn)子下 2～ 3cm;用骨膜剝離器從近端切口的骨膜外向下作鈍性分離形成骨膜外隧道,將預(yù)先選好的股骨近端解剖型鎖定接骨板由近端切口通過隧道插入遠(yuǎn)端,置于貼近股骨干外側(cè)骨面的中央位置。在接骨板的近端通過鎖定板鉆頭導(dǎo)向器向股骨頸鉆入 3枚克氏針導(dǎo)針暫時(shí)固定鋼板,C型臂 X線機(jī)透視確定克氏針位置合適后,于接骨板的近端通過導(dǎo)針向股骨頸注入空心鎖定螺釘 2枚。在鋼板遠(yuǎn)端螺孔對應(yīng)的皮膚位置做一 2～3 cm縱形切口,注入鎖定螺釘 3～ 4枚。最后再向股骨頸中旋入剩余鎖定螺釘,放置引流管,修復(fù)股外側(cè)肌起點(diǎn),常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素 3 d。術(shù)后第 2天開始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后 2周開始不負(fù)重點(diǎn)地活動(dòng)。術(shù)后8周開始部分負(fù)重,以后根據(jù)隨訪情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié) 果

35例均獲隨訪,平均隨訪時(shí)間 13個(gè)月(4～ 28個(gè)月)。傷后 手術(shù)時(shí)間 2～ 20d,平均 7d。手術(shù)時(shí)間 50～ 85min,平均 67 min。 術(shù)中出血 30～ 100 mL,平均 65 mL。 35例骨折全部愈合,平均愈合時(shí)間為 13周 (9～ 16周),沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗以及骨不愈合者。淺表感染 1例,經(jīng)換藥后傷口愈合。沒有發(fā)生深部感染者。平均完全負(fù)重時(shí)間為 11.5周(8～ 15周)。無一例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)(Harris評分)優(yōu)良 31例,優(yōu)良率 88.5%。

典型病例為一男性患者,51歲,高處墜落傷。入院診斷為左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ,按 AO/O TA分類為 31A3型,影像學(xué)資料見圖 1～ 3。

圖1 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前正側(cè)位 X線片

圖2 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前 CT三維重建

圖3 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后正側(cè)位 X線片

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生在老年患者,中青年相對較少。中青年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為高能量損傷,它與老年人此類骨折有明顯區(qū)別,中青年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)為骨折粉碎程度重 ,穩(wěn)定性差,周圍軟組織創(chuàng)傷重,需手術(shù)治療。為避免長期臥床并發(fā)癥,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,也常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的固定方法如動(dòng)力髖螺釘、外固定支架、伽瑪釘、角鋼板等,往往復(fù)位固定困難,并且手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,廣泛的軟組織剝離更加重骨折附近的血運(yùn)損傷[2],外固定架還存在長期換藥的問題,傳統(tǒng)的治療方法常致骨折愈合時(shí)間長,髖內(nèi)翻及其他并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。

鎖定加壓鋼板系統(tǒng)則是近年來在有限接觸動(dòng)力加壓鋼板、點(diǎn)觸式內(nèi)固定系統(tǒng)、LISS系統(tǒng)等多種內(nèi)固定技術(shù)和臨床研究成果的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的[3]。它由動(dòng)力加壓單位和鎖定單位組合而成,不僅進(jìn)行骨折斷端間的加壓,也可以被用作鎖定的內(nèi)固定支架,減少對骨膜的損害,并且還能將兩種固定方式結(jié)合在一起使用,因而尤其適用于骨端粉碎性骨折和老年骨質(zhì)疏松性骨折。微創(chuàng)接骨板接骨技術(shù)是在鎖定鋼板的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[3,4]。此技術(shù)不直接暴露除關(guān)節(jié)面外的骨折區(qū),更不剝離骨折處的骨膜。在骨折線的遠(yuǎn)近兩側(cè),各做一 2～5 cm長的小切口,在 C型臂監(jiān)視下復(fù)位,在兩切口間所做的骨膜外隧道內(nèi)插入接骨板,在兩切口處擰入螺釘完成固定。此技術(shù)既能迅速固定骨折,又遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行操作,有效保護(hù)了骨折部位的血液供應(yīng),實(shí)現(xiàn)了骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)操作。

本組以微創(chuàng)接骨板技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折,取得了良好的效果。 Harris評分優(yōu)良率為 88.5%,沒有骨折不愈合者,也沒有內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形。原因可能為:a)近端鎖釘呈不同角度進(jìn)入股骨頸,與鋼板鎖定,形成了一個(gè)牢固的整體,具有良好的成角穩(wěn)定性,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向移位,允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng);b)鎖定接骨板在骨膜外形成“內(nèi)支架”,不壓迫骨膜,保護(hù)了骨膜的完整性。手術(shù)對骨折附近軟組織損害輕微,不需剝離骨膜,對骨膜損傷更小 ,因而對骨折附近血運(yùn)影響小 ,有利于骨折的愈合;c)螺釘與鋼板鎖定 ,降低了螺絲釘松動(dòng)發(fā)生率。該手術(shù)復(fù)位簡單,即使在非常復(fù)雜的骨質(zhì)條件下,也能夠提供穩(wěn)定的固定[5]。本組手術(shù)時(shí)間平均約 67min,術(shù)中失血平均約 65mL。這與 Peyser等[6]報(bào)道的采用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論一致。周海辛等[7]報(bào)告采用 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折平均愈合時(shí)間為 16周(15～ 20周),本組采用鎖定鋼板,骨折平均愈合時(shí)間為 13周 (9～ 16周),顯示本組骨折愈合時(shí)間更短。 Floyd等[8]的研究證實(shí)股骨近端鎖定接骨板較傳統(tǒng)的角鋼板更具生物力學(xué)優(yōu)勢。因此從多個(gè)方面證實(shí)鎖定加壓接骨板對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療較傳統(tǒng)內(nèi)固定方法有明顯的優(yōu)越性。

本組病例術(shù)后沒有發(fā)生拔釘,這除了與鎖定螺釘良好的抗拔出能力有關(guān)外,還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧有關(guān)。我們的體會(huì)是:將鋼板的遠(yuǎn)近端均放置于股骨外側(cè)的中央,能有效防止拔釘。若鋼板偏離股骨外側(cè)的中央,螺釘把持的骨皮質(zhì)將減少,勢必增加拔釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。 Jessica等[9]報(bào)告了 1例使用鎖定接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的病例,并認(rèn)為可能與股骨頸鎖定螺釘過短有關(guān)。另外,對于有分離的骨折,可先行螺釘單皮質(zhì)臨時(shí)固定鋼板,用拉力螺釘復(fù)位骨折,糾正分離,位置滿意后更換為鎖定螺釘。因此 ,對鎖定鋼板生物力學(xué)原理的充分理解和周詳?shù)男g(shù)前計(jì)劃是鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的關(guān)鍵。

4 結(jié) 論

通過微創(chuàng)接骨板技術(shù)以鎖定加壓接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)操作簡單,創(chuàng)傷小,時(shí)間短 ,出血少,并能夠獲得并維持穩(wěn)定的固定,有利于早期活動(dòng)及骨折的早期愈合,減少髖內(nèi)翻及多種并發(fā)癥的發(fā)生。

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