患者女性，46 歲

主訴

血糖升高3年。

現病史

患者3年前因多飲多尿、乏力來院就診，查隨機血糖12.8 mmol/L，診斷為2型糖尿病。給予格列吡嗪2.5 mg Tid、二甲雙胍250 mg Bid，因血糖控制不佳，用量逐漸增至格列吡嗪10 mg Tid、二甲雙胍午餐500mg睡前1000 mg。為血糖控制達標，6個月前開始胰島素治療，給予諾和銳?30早6U、晚6U，停用格列吡嗪，二甲雙胍保持原用量。根據血糖監(jiān)測情況，諾和銳?30用量逐漸增至早28U、晚24U，FPG 5.8～6.0 mmol/L，早晚餐后2hPG 7.8～8.8 mmol/L，午餐后2hPG 10～12 mmol/L。為改善午餐后血糖，來院就診。

既往史

否認其他疾病病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

個人史

無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

身高156 cm，體重62.5 kg，BMI 25.7 kg/m2，血壓 120/80 mmHg，脈搏86 次/分，心、肺、腹、下肢未見異常體征。

實驗室檢查

FPG 5.8 mmol/L，HbA1c 7.2%；尿酮體（-），尿蛋白（-）；TG 1.6 mmol/L，CHO 4.8 mmol/L；BUN 3.2 mmol/L，CREA 79 μmol/L；眼底正常。

病例特點

*糖尿病病史3年，已開始諾和銳?30一天二次治療。

*合用二甲雙胍。

*HbA1c接近達標，但午餐后血糖仍較高。

下一步的選擇

◆ 午餐加用餐時胰島素促泌劑？

◆ 早餐諾和銳?30加量？

◆ 改為基礎-餐時胰島素治療或胰島素泵治療？◆ 午餐加用一次諾和銳?30？

治療經過

午餐前加用一次諾和銳?30，根據血糖監(jiān)測情況調整一天三次的諾和銳?30用量，血糖監(jiān)測結果及藥物調整情況見表1。

治療心得

·諾和銳?30一天二次注射是為了在保證患者依從性和方便性的同時獲得理想的血糖控制，由于不能覆蓋午餐后血糖，對于一些β細胞功能很差或需要強化治療的患者，午餐前加用一次諾和銳?30是一個很好的選擇，能在不增加低血糖發(fā)生風險（見表2）的前提下，顯著提高患者HbA1c達標率（見圖1）。

·根據臨床使用經驗，午餐前一針的推薦起始劑量為2～6u，同時酌情減少早餐前諾和銳?30的劑量。

·在用預混胰島素一天兩次作為胰島素起始治療時，如選擇其他預混制劑，血糖不達標時需改為基礎－餐時一天多次注射；如選擇諾和銳?30，血糖不達標時則只需簡單改為諾和銳?30一天三次注射，即患者只需掌握一種胰島素一支注射筆的使用，就可以輕松實現治療方案的調整與轉換，這種長期的方便性有利于血糖的長期達標。

表1 血糖控制及藥物調整表

* 時間從首次在午餐前加用諾和銳?30之日開始計算。

表2 諾和銳?30一天三次注射不增加低血糖發(fā)生風險

圖1 諾和銳?30一天三次注射顯著提高HbA1c達標率

問題

1） 您是否聽說過1-2-3研究？您知道這項研究的主要結果是什么嗎？

A. 使用諾和銳?30一天一次、一天兩次增至一天三次，能使大多數2型糖尿病患者得到推薦的HbA1c目標。

B. 諾和銳?30一天三次注射與低血糖發(fā)生率增加無關。

C. 顯示了患者如何應用諾和銳?30每日一次作為胰島素起始治療，以及如有必要，如何增至每日兩次或三次注射。

D. 以上都是

2） 在諾和銳?30一天兩次注射的基礎上，午餐前增加注射一針，我們將能夠看到哪些結果？

A.午餐后血糖得到更好的控制

B.輕松實現胰島素強化治療

C.患者依從性和滿意度未見下降

D.在不增加低血糖風險的同時改善血糖控制

答案提交截止日期為2010年7月15日。答案及獲獎名單將刊登在2010年第7期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）。

3、獲獎名單將連同答案一起刊登，亦可登錄www.tnb365.com查詢。

4、獎品由諾和諾德公司提供。