趙 昆,孟 波,吳連君,于佳雪

1 病例簡介

患者,女,71歲,因 “咳嗽、咳痰30余年,氣短 10余年,加重 1個(gè)月伴水腫”于 2008-05-04入院治療?；颊呗钥人浴⒖忍挡∈?30余年,每年癥狀持續(xù) 3個(gè)月以上,尤以冬季明顯。近 10余年出現(xiàn)明顯的活動(dòng)后胸悶、氣短,體力活動(dòng)受限,未曾系統(tǒng)診治。入院前 1個(gè)月患者因受涼癥狀加重,呼吸困難,并出現(xiàn)下肢及腹部水腫,活動(dòng)受限,故入院治療。患者有吸煙史 50余年,40支 /d左右。入院查體:T 36.8℃,P 90次/min,R 22次/min,Bp 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清醒,語言流利,自由體位。球結(jié)膜充血、水腫,口唇紫紺,頸靜脈怒張。桶狀胸,雙肺叩診呈過清音,聽診呼吸音弱,雙肺中、下部聞及散在的哮鳴音及濕啰音。心界擴(kuò)大,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),心律整齊,心率 90次/min。腹壁水腫,移動(dòng)性濁音陽性,四肢末梢紫紺,下肢水腫。血?dú)夥治?p H 7.389,PaCO260.8 mm Hg,PaO247 mm Hg,RBC 4.9×1012/L,HGB 127 g/L,HCT 41.8%;胸部正位片顯示雙肺呈慢性支氣管炎、肺氣腫改變,心界擴(kuò)大,右肺下動(dòng)脈增寬;心臟超聲顯示右房內(nèi)索條樣強(qiáng)回聲,肺動(dòng)脈高壓,右房室瓣重度關(guān)閉不全,心包積液 (見圖 1)。雙下肢深靜脈超聲未見明顯異常。患者診斷為:慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性發(fā)作,肺源性心臟病,右心功能不全,Ⅱ型呼吸衰竭,右心房血栓可能性大 (不除外黏液瘤)。入院后給予氧療、解痙、平喘、化痰、控制感染治療,根據(jù)患者的綜合情況,針對血栓,給予低分子肝素 6 000 U,2次/d,皮下注射,經(jīng)過 20 d的治療,患者癥狀緩解,水腫消退,復(fù)查心臟超聲顯示右心房內(nèi)條索樣回聲消失 (見圖 2),支持血栓的診斷。

圖 1 右心房內(nèi)見條索樣回聲Figur e 1 A funicular echo in right atrium

圖 2 右心房內(nèi)條索樣回聲消失Figure 2 The funicular echo in right atrium disappears

2 討論

心房血栓大多都繼發(fā)于下肢深靜脈血栓、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、血管內(nèi)膜損傷、心臟手術(shù)等,相關(guān)病例在國內(nèi)外報(bào)道非常多。但 COPD合并心房血栓還未見報(bào)道,我們以 COPD、心房血栓為關(guān)鍵詞在 CHKD和 Pubmed上搜索,未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)的病例報(bào)道,因此,該病例具有特殊性。血栓形成要符合魏爾嘯三要素,即高凝狀態(tài)、血流淤滯和血管壁損傷。Ashitani等[1]研究發(fā)現(xiàn),COPD患者中凝血酶-抗凝血酶 Ⅲ復(fù)合物、纖維蛋白肽 A(FPA)和組織型纖溶酶原激活物 (tPAPAI)濃度均升高,表明血液高凝狀態(tài),具有形成血栓的病理基礎(chǔ)。另外,COPD患者中血漿纖維蛋白原升高,也可能是易發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素之一。Wedzicha等[2]定期監(jiān)測了 COPD患者 1年期間血漿纖維蛋白原和白介素 -6的變化后發(fā)現(xiàn),與穩(wěn)定期相比,67例 COPD患者急性發(fā)作期時(shí)血漿纖維蛋白原水平明顯升高 (P＜0.01)。因此,抗凝治療應(yīng)該作為COPD患者的常規(guī)治療,尤其是 COPD急性發(fā)作期患者?？鼓委熤饕且种蒲ǖ男纬?對已形成血栓的溶解作用并不大。對于心房內(nèi)血栓的治療,目前有兩種方法:一是介入治療;二是溶栓治療。介入治療對技術(shù)及人員要求高、風(fēng)險(xiǎn)大,非一般醫(yī)院所能達(dá)到。溶栓治療相對簡單、容易,但溶栓過程中可能出現(xiàn)栓子破裂,造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此,該方法在使用過程中,要全面考慮、權(quán)衡利弊,向家屬充分交待病情,取得理解和合作。作者曾報(bào)道 1例肺栓塞合并右心房巨大血栓患者,經(jīng)溶栓治療,獲得治愈[3]。該患者雖然沒有溶栓治療的禁忌證,但我們考慮到患者年齡比較大,且一般狀態(tài)比較好,為了穩(wěn)妥起見,決定給予抗凝治療,期間嚴(yán)密觀察病情變化,若出現(xiàn)急性肺栓塞即給予溶栓治療,最終患者血栓得以治愈。通過該病例,為心房血栓治療又提供了一種嘗試,抗凝治療對于心房血栓也不失為一種有效的治療方法。

1 Ashitani J,Mukae H,Arimura Y,et al.

Elevated plasma procoagulant and fibrinolytic markers in patients with chronic obstrcutive pulmonary disease[J].Intern Med,2002,41(3):181-185.

2 Wedzicha JA,Seemungal TA,MacCallum PK,et al.Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease are accompanied by elevations of plasma fibrinogen and serum IL-6 levels[J].Thromb Haemost,2000,84(2):210-215.

3 王錦平,趙昆,黃琦,等 .肺血栓栓塞癥合并右心房血栓一例 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(9):530.